醫護技一體化工作模式降低重癥患者下肢深靜脈血栓發生率的效果研究

李巧，劉遠金，張理，黃艷青

（廣西柳州市人民醫院重癥醫學科，廣西 柳州 545006）

0 引言

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），兩者是同一疾病在不同發病階段和不同組織器官的表現方式[1]。DVT是指深部靜脈的血液發生凝固，形成血栓，引起相應血管血液回流障礙的臨床綜合征。當血栓脫落后，栓子可順著血流進入肺動脈，引起PTE。據統計[2]，PTE 的栓子中，約90%來源于下肢深靜脈系統，而來自其他部位的血栓很少。DVT 又常導致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和血栓后綜合征（postthrombotic syndrome，PTS）。重癥患者病情重，管路及監護導聯線較多，患者自主運動能力明顯下降，靜脈血流速顯著降低，治療及檢查繁多，反復的靜脈穿刺損傷了血管內膜，輸血、長期臥床、高齡及高體質量指數等均為血栓形成的危險因素。因此，有效地預防下肢 DVT就能夠有效地預防PTE。

在所有住院患者中，無論是否手術，大部分患者至少存在一項及以上VTE 的危險因素，但目前采取了預防手段的比例仍很低。對非手術原因住院患者的國際注冊研究表明[3]，只有2.6%-38.9%的患者接受了VTE 的預防。

本研究通過醫護技一體化工作模式降低重癥患者DVT 發生率取得了滿意效果，對具體情況進行了詳細的分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2020 年8 月至12 月本院重癥醫學科收治的450例重癥患者為對照組，采用常規工作模式，2021 年1 月至5 月收治的445 例重癥患者為觀察組，采用醫護技一體化工作模式，兩組患者性別、年齡、APACHE Ⅱ評分等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，治療前均簽署同意書。

1.2 病例納入標準和排除標準

（1）納入標準：①收住ICU 且 APACHE Ⅱ評分≥15分的危重患者；②年齡18-65 歲；③住院時間≥72h。

（2）排除標準：①存在嚴重血流動力學不穩定、不易改變體位的患者；②存在下肢嚴重創傷或骨折的患者；③已發生DVT 患者；④住院期間放棄積極治療者；⑤本人或家屬拒絕參與此次研究。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組

采用常規工作模式。

1.3.2 觀察組

運用醫護技一體化工作模式。

1.3.2.1 成立工作合作小組

該團隊由病床主管醫生（主管患者的治療，其中包括治療方案的制定等）、主管護士（了解患者的治療方案，嚴格執行醫囑，參與查房與交接班，動態觀察患者的病情變化等）和康復治療師（依據患者病情及治療方案指導患者進行康復訓練）組成。

1.3.2.2 工作具體實施

（1）每天換班前，主管醫生先查看病歷與檢查報告單（凝血4 項、D-二聚體等），據此決定氣壓治療方案，并開具醫囑。主管護士定期對患者實施DVT 風險評估，可利用Autar 量表等工具，若評分≥15 分，則每3d 復評1 次，若評分＜15 分，可于每周復評1 次。主管護士與醫生每天做好患者的交接。

（2）保持患者良肢體位，早期功能鍛煉。醫護、康復師共同制定早期活動計劃，根據患者鎮靜評分（richmond agitation sedation scale，RASS）分值及肌力情況實施4 級康復功能鍛煉。1 級：對于意識受損、RASS ≤-3 的患者，康復治療師和護士每天進行2 次被動關節活動，并在各肢體各關節的主方向上重復5-10 次。2 級：神志清醒，RASS＞-3 分，能完成指令動作，除1 級外，每天2 次床上坐位及雙手抓捏橡皮球，15-20min/次。3 級：意識清醒、可對抗重力舉起臂膀，除2 級外，每天協助患者坐在床前，并在床上練習蹬車。4 級：意識清醒，下肢肌力3 級以上者，除3 級外，幫助患者坐到輪椅上，20min/d，病情允許時，在做好保護措施的情況下，協助患者行走。

1.3.2.3 實施個體化鎮靜方案

（1）根據病情，實施個體化鎮靜方案，使用醫護聯合查房表，詳細記錄患者的管理目標，加強醫護溝通。

（2）實施淺鎮靜目標（0-2 分），聯合應用鎮靜藥物，每小時評估鎮靜效果，及時調整鎮靜藥物及速度。

（3）每日喚醒。每日早上8:00 暫停止痛、鎮靜治療，患者清醒后，可對患者進行簡單提問，或讓患者完成一些指令性動作，當患者心率、呼吸加快或出現躁動不安時，重新實施鎮痛、鎮靜治療，并做好嚴格記錄。

（4）病人躁動時，及時查找并消除躁動原因，安撫患者，避免過度鎮靜。

1.4 觀察指標

DVT 發生率，經超聲檢查后確診。

1.5 統計學方法

使用SPSS17.0 統計學軟件；DVT 發生率用（%）表達，進行χ2檢驗；差異有統計學意義：P＜0.05。

2 結果

在實施醫護技一體化工作模式后，觀察組DVT 發生率較對照組明顯降低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組DVT 發生率比較[n(%)]

3 討論

提高對VTE 風險的認識，并采取相應的預防措施，具有重要的臨床實踐意義。VTE 的治療費用包括住院費、抗栓藥物、下腔靜脈濾器植入以及血栓后綜合征治療等，都遠遠超過了VTE 預防的費用[4]。所以，進行VTE 的預防能有效降低住院醫療費用，減輕醫療經濟負擔。VTE 的預防措施包括基本預防、機械預防和藥物預防，其中基本預防是其他預防措施的基礎[5]，機械預防是VTE 預防的必不可少的措施之一，是藥物預防的必要補充和特定情況下的替代手段，三者相輔相成，合理應用，可以有效預防VTE的發生[6]。長期以來，臨床比較強調藥物在預防VTE 中的作用，對機械預防重視不足[7，8]。研究顯示，雖然我國的醫務人員對臨床應用機械預防的態度是積極的，但相關的知識和行為規范性有待加強。本次活動通過質量持續改進項目，通過醫護技一體化的工作模式降低了危重癥患者下肢深靜脈血栓的發生率[9，10]。