全科醫(yī)生在社區(qū)慢病管理的作用

童雪君

（武漢市江夏區(qū)紙坊街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖北 武漢 430200）

0 引言

社區(qū)慢病患者人數(shù)持續(xù)增加，不僅影響著人們的身體健康和生活質(zhì)量，也對(duì)社會(huì)發(fā)展造成了不同程度的影響[1,2]。面對(duì)我國(guó)龐大的社區(qū)慢病群體，當(dāng)務(wù)之急在于加強(qiáng)全科醫(yī)生的培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，讓大量慢病患者在基層就得到充分的醫(yī)治和科學(xué)的管理。作為社區(qū)醫(yī)療保健工作的執(zhí)行者，全科醫(yī)生可以為社區(qū)慢病患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生保健服務(wù)，在社區(qū)慢病管理中發(fā)揮不可忽視的作用[3,4]。下面通過(guò)此次研究探究全科醫(yī)生在社區(qū)慢病管理中的作用。

1 資料與方法

1.1 基本資料

隨機(jī)抽取社區(qū)慢病患者78 例，其中男性慢病患者40例，女性慢病患者38 例，最大年齡80 歲，最小年齡45 歲，均為糖尿病患者，或合并高血脂，或合并冠心病，或合并高血壓，小學(xué)文化者15 例，初中文化者18 例，高中文化者25 例，大專以上文化者20 例。研究時(shí)間為2018 年2 月至2020 年2 月，從2019 年5 月起組建全科醫(yī)生社區(qū)慢病管理小組。組建全科醫(yī)生社區(qū)慢病管理小組前后患者的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法

從2019 年5 月起組建全科醫(yī)生社區(qū)慢病管理小組，加強(qiáng)社區(qū)慢病管理。具體方法：（1）組建全科醫(yī)生社區(qū)慢病管理小組，明確組員分工，定期加強(qiáng)教育培訓(xùn)和社區(qū)慢病管理培訓(xùn)，定期分析總結(jié)社區(qū)慢病管理中存在的問(wèn)題，加強(qiáng)改進(jìn)。（2）建立健康檔案：聯(lián)合社區(qū)力量收集社區(qū)慢病患者資料，為其建立檔案（包括基本情況、慢性病類型、健康水平、病情進(jìn)展等），不斷完善和更新檔案信息。（3）加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教：在社區(qū)慢病患者所在小區(qū)懸掛慢病相關(guān)知識(shí)方面的宣傳語(yǔ)，在健康教育專欄粘貼慢病防治相關(guān)知識(shí)，發(fā)放慢病管理宣傳手冊(cè)。定期開(kāi)展慢病防治專題講座，在免費(fèi)給社區(qū)慢病患者測(cè)血糖、血壓的同時(shí)，向其普及慢病防治相關(guān)知識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)解答社區(qū)慢病患者在慢病管理中遇到的問(wèn)題，糾正患者在慢病防治知識(shí)認(rèn)識(shí)上存在的誤區(qū)，增強(qiáng)患者對(duì)慢病防治知識(shí)的正確認(rèn)識(shí)。（4）加強(qiáng)健康指導(dǎo)：根據(jù)健康檔案和對(duì)患者病情的觀察，為患者制定有針對(duì)性的用藥治療計(jì)劃，將藥物種類、使用方法、注意事項(xiàng)解釋清楚，尤其是將合理用藥對(duì)控制病情的重要性解釋清楚，組員定向監(jiān)督患者用藥情況，及時(shí)糾正不合理用藥行為，增強(qiáng)患者合理用藥意識(shí)，改善其用藥行為。全科醫(yī)生社區(qū)慢病管理小組基于患者均為糖尿病患者，加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、生活方式改變指導(dǎo)以及并發(fā)癥管理指導(dǎo)，引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到除了要合理用藥控制病情外，更要注重從飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、生活方式等方面做出相應(yīng)的改變，重視并發(fā)癥的防治。基于患者的病史、用藥情況等安排患者及時(shí)進(jìn)行眼科檢查、神經(jīng)功能檢查等，嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生。（5）定期隨訪：通過(guò)電話隨訪、上門(mén)隨訪等方式對(duì)患者用藥情況、病情控制情況、并發(fā)癥情況等進(jìn)行全面掌握，督促患者定期到衛(wèi)生院進(jìn)行血糖、血壓等測(cè)量，對(duì)其健康數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，基于患者的實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整治療方案、飲食方案、運(yùn)動(dòng)方案等，及時(shí)督促患者嚴(yán)格落實(shí)，及時(shí)糾正患者行為，強(qiáng)化患者自我管理意識(shí)和管理水平。

1.3 觀察指標(biāo)

以空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯水平以及社區(qū)慢病患者的慢病相關(guān)知識(shí)掌握優(yōu)良率作為觀察指標(biāo)。其中慢病相關(guān)知識(shí)掌握程度評(píng)價(jià)：發(fā)放自制的慢病相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷，讓社區(qū)慢病患者回答問(wèn)卷上的問(wèn)題，評(píng)估其對(duì)慢病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，總分100 分，85分及以上視為優(yōu)，65-84 分視為良，64 分及以下視為差，統(tǒng)計(jì)掌握優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0 軟件對(duì)所有的計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料的表示方式為率，以χ2進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)量資料的表示方式為，以t進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖指標(biāo)、血脂指標(biāo)比較

組建全科醫(yī)生社區(qū)慢病管理小組后，社區(qū)慢病患者的空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯水平均有所降低，與組建全科醫(yī)生社區(qū)慢病管理小組前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)比較如表1所示。

表1 社區(qū)慢病患者各項(xiàng)指標(biāo)情況（）

表1 社區(qū)慢病患者各項(xiàng)指標(biāo)情況（）

2.2 慢病相關(guān)知識(shí)掌握程度

組建全科醫(yī)生社區(qū)慢病管理小組后，社區(qū)慢病患者的慢病相關(guān)知識(shí)掌握程度有所改善，掌握優(yōu)良率得到提高，且與組建全科醫(yī)生社區(qū)慢病管理小組前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)比較如表2 所示。

表2 社區(qū)慢病患者相關(guān)知識(shí)掌握程度

3 討論

全科醫(yī)生屬于綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病和多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱作“健康守門(mén)人”。慢性病的防控和管理不僅依賴于醫(yī)院、基層社區(qū)衛(wèi)生院，也依賴于全科醫(yī)生所發(fā)揮的作用[4-6]。雖然當(dāng)前全科醫(yī)生還比較緊缺，但是其在社區(qū)慢性病管理中的作用不容忽視。在本組研究中，自2009 年5 月起組建全科醫(yī)生社區(qū)慢病管理小組，組員分工明確，且定期接受教育培訓(xùn)，尤其是社區(qū)慢病管理培訓(xùn)，業(yè)務(wù)水平日益增進(jìn)。給社區(qū)慢病患者建立健康檔案，有益于對(duì)所負(fù)責(zé)的社區(qū)慢病患者的情況有全面的掌握，利于后續(xù)慢病管理的順利進(jìn)行[7]。加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教，尤其是現(xiàn)場(chǎng)健康知識(shí)講座，可以為患者提供更為專業(yè)的健康指導(dǎo)，利于糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知和行為[8]。基于患者的具體情況，加強(qiáng)健康指導(dǎo)，尤其是為患者制定具有針對(duì)性的用藥治療方案，可以使病情程度不同的慢病患者經(jīng)針對(duì)性用藥方案的調(diào)整獲得良好的用藥效果，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、并發(fā)癥管理指導(dǎo)等，有助于引導(dǎo)患者形成科學(xué)合理的飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、生活習(xí)慣，對(duì)于他們更好地控制血糖、血脂、血壓水平大為有利。基于患者情況督促其進(jìn)行有益于識(shí)別是否存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)檢查，可以強(qiáng)化患者并發(fā)癥防治意識(shí)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。加強(qiáng)定期隨訪，不僅可以及時(shí)掌握患者在接受針對(duì)性指導(dǎo)后的落實(shí)情況，及時(shí)糾正其存在的不合理用藥行為、飲食習(xí)慣等，而且可以及時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥指導(dǎo)方案、健康指導(dǎo)方案等，督促患者自覺(jué)加強(qiáng)自我管理，合理控制血糖、血脂等。本組研究結(jié)果也顯示：組建全科醫(yī)生社區(qū)慢病管理小組后，社區(qū)慢病患者的空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯水平均有所降低，社區(qū)慢病患者的慢病相關(guān)知識(shí)掌握優(yōu)良率得到提高，與組建全科醫(yī)生社區(qū)慢病管理小組前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

由此可見(jiàn)，全科醫(yī)生參與社區(qū)慢病管理，可以提高慢病管理效果，有益于慢病糖尿病和高血壓得到有效控制，減少并發(fā)癥發(fā)生。