血清VEGF、TNF-α、CRP、SAA 診斷手足口病合并腦炎的價值分析

劉文田，唐芳華，劉玉花，張 琳，史桂香，王 紅

腸道病毒71 型（EV71）是一種新型的腸病毒，通過胃腸道、呼吸道傳播，嬰幼兒是易感人群，嬰幼兒感染EV71 后可引起手、足、口散發皰疹或皮疹，被稱為手足口病[1]，該型病毒可累及神經系統，引起嚴重的神經癥狀，加速病情進展[2]。顱腦CT/MRI 檢查手足口病腦部病變具有一定滯后性，且患兒檢查過程中依從性低，影響檢查效果，探討與手足口病腦炎相關血清學指標對病情判斷具有重要意義。炎癥反應參與腦組織損傷病理過程，炎性細胞在腦組織聚集、浸潤可引起腦組織缺血缺氧以及神經細胞壞死、凋亡，引起一系列神經癥狀[3-4]。血管表皮生長因子（VEGF）是腦組織損傷的關鍵因子，參與腦損傷后血腦屏障破壞和新生血管生成過程[5]。本研究選擇腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白A(SAA)敏感炎性指標以及腦損傷相關指標VEGF，探討其在EV71 感染手足口病患兒合并腦炎的診斷價值，以期為臨床診療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年8 月～2020 年2 月河北省鹽山縣人民醫院收治的362 例EV71 感染手足口病患兒，納入標準：（1）病原檢測EV71 陽性，符合手足口病診療指南診斷標準[6]；（2）實時逆轉錄聚合酶鏈反應檢測EV71 核酸陽性；（3）住院治療，入院前未使用抗病毒藥物、抗生素藥物。排除標準：（1）幼兒急疹、蕁麻疹、水痘等其他兒童出疹性疾病；（2）單純皰疹病毒、EB 病毒、巨細胞病毒等引起的腦炎或腦膜炎；（3）合并其他傳染性疾病。收集患者年齡、性別、體重、臨床癥狀、發熱特點、皮疹性質、血常規、血生化等臨床資料。其中126 例經顱腦CT/MRI、腦脊液常規檢查確診為手足口病腦炎（腦炎組），其余236 例為無腦損害，為單純手足口病患兒（對照組）。本研究獲得河北省鹽山縣人民醫院倫理會批準，患兒家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 VEGF、TNF-α、CRP、SAA 檢測 患兒入院24 h內收集空腹靜脈血注入干燥試管，待自然凝固后離心（4 ℃3 000 r/min，離心15 min）取血清上機待檢。采用智能型SpectraMax iD5 多功能酶標儀（上海美谷分子儀器有限公司）運用酶聯免疫吸附試驗測定TNF-α、VEGF 水平，試劑盒購自北京健乃喜生物技術有限公司（批號：181003X）。PA300 全自動特定蛋白分析儀（深圳錦瑞生物技術有限公司）運用免疫散射比濁法測定CRP、SAA 水平，試劑盒購自深圳錦瑞公司（批號：180610S）。

1.3 統計學方法 應用SPSS 25.00 軟件進行數據錄入和分析，連續性變量以均數±標準差表示，采用Student-t檢驗，分類變量以例和百分率表示，采用皮爾森χ2檢驗。皮爾森相關分析TNF-α、CRP、SAA 與VEGF 之間相關性，多元Logistic回歸分析影響EV71 感染手足口病患兒合并腦炎的危險因素。受試者工作特征曲線（ROC）分析TNF-α、CRP、SAA、VEGF 預測EV71 感染手足口病患兒合并腦炎價值。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基線資料比較 腦炎組年齡小于對照組（P＜0.05），發熱持續時間長于對照組（P＜0.05），體溫峰值≥39.0 ℃患兒比例、皮疹性質不典型患兒比例、嗜睡萎靡患兒比例均高于對照組（P＜0.05），其他比較均無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 基線資料比較

2.2 血清VEGF、TNF-α、CRP、SAA 水平比較 腦炎組血清VEGF、TNF-α、CRP、SAA 水平高于對照組（P＜0.05），見表2。Pearson相關性分析血清TNF-α、CRP、SAA 水平與VEGF 均呈正相關（r=0.630、0.713、0.867，P＜0.05）。

表2 腦炎組、對照組血清VG、TN-α、CRP、SAA 水平差異()

表2 腦炎組、對照組血清VG、TN-α、CRP、SAA 水平差異()

2.3 EV71 感染手足口病患兒合并腦炎的危險因素分析 以EV71 感染手足口病患兒是否合并腦炎（0=否，1=是）為因變量，以年齡（賦值：0=＜1 歲，1=≥1 歲）、發熱持續時間（賦值：0=＜9.32 d，1=≥9.32 d）、體溫峰值（賦值：0=＜39.0 ℃,1=≥39.0 ℃）、皮疹性質（賦值：0=典型,1=不典型）、嗜睡萎靡（賦值：0=無，1=有）、VEGF（賦值：0=＜36.59 ng/ml，1=≥36.59 ng/ml）、TNF-α（賦值：0=＜5.13 g/L，1=≥5.13 g/L）、CRP（賦值：0=＜19.62 mg/L，1=≥19.62 mg/L）、SAA（賦值：0=＜185.26 mg/L，1=≥185.26 mg/L）為自變量，建立Logistic回歸模型，嗜睡萎靡、非典型皮疹、VEGF、TNF-α、CRP、SAA 均與EV71 感染手足口病患兒合并腦炎相關（P＜0.01），校正嗜睡萎靡、非典型皮疹后VEGF≥36.59 ng/ml、TNF-α≥5.13 μg/L、CRP≥19.62 mg/L、SAA≥185.26 mg/L 是EV71 感染手足口病患兒合并腦炎的危險因素（P＜0.01），見表3。

表3 V71 感染手足口病患兒合并腦炎的Logistic 回歸分析

表3 V71 感染手足口病患兒合并腦炎的Logistic 回歸分析

2.4ROC分析 VEGF、TNF-α、CRP、SAA 以及聯合四項指標預測EV71 感染手足口病患兒合并腦炎的曲線下面積（AUC）分別為0.766、0.714、0.651、0.671、0.869，見圖1 和表4。

圖1 VEGF、TNF-α、CRP、SAA 及其聯合診斷應用的ROC 曲線

表4 VG、TN-α、CRP、SAA 診斷效能

表4 VG、TN-α、CRP、SAA 診斷效能

3 討論

EV71 作為一種嗜神經性病毒，可引起神經系統并發癥，進展迅速，嚴重者可在短期內死亡[7]。目前EV71 型手足口病缺乏有效的治療藥物和方法，尋找與手足口病腦炎發病有關的血清學指標有助于早期識別危險因素，改善患兒預后。

本研究發現VEGF 水平升高與EV71 型手足口病腦組織損害有關，腦組織損傷后VEGF 合成增加，以促進血管內皮細胞增殖、微小血管形成和側支循環建立，改善腦組織缺血缺氧狀態，VEGF 水平升高表明血管內皮功能受損、血腦屏障破壞。尹燕澤等[8]報道結果也顯示VEGF 在手足口病合并腦炎患兒腦脊液和血清中升高，高水平VEGF 是手足口病患兒神經系統損傷的敏感標志物。

TNF-α 是具有多種生物學作用的多肽調節因子，參與神經、內分泌、免疫調節、炎癥反應[9]。CRP是在感染和組織損傷時由巨噬細胞活化后分泌的IL-6 刺激肝細胞產生的急性時相反應蛋白[10]，SAA由肝臟中激活的巨噬細胞和纖維母細胞在IL-6、IL-1、TNF-α 刺激下合成，是病毒和細菌感染的敏感指標[11]。本研究顯示腦炎組患兒血清TNF-α、CRP、SAA 水平高于對照組，說明TNF-α、CRP、SAA 與EV71 型手足口病腦組織損害有關。相關報道同樣指出重癥EV71 感染患兒者血清TNF-α 水平高于輕癥患者[12-13]，出現神經系統嚴重并發癥患兒在發病時可檢測到高水平TNF-α[12]。病毒刺激下體內產生大量TNF-α，TNF-α 介導NF-κB 信號通路激活，誘導炎癥級聯反應，小膠質細胞釋放大量白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-1（IL-1）等炎性因子，誘導內皮單核細胞活化多肽釋放，介導血管內皮細胞損傷，增加血管通透性，破壞血腦屏障完整性，引起大量炎性細胞進入腦實質，加重神經元細胞損傷。IL-6 作為CRP、SAA 上游啟動因子，是非特異性病原體感染或炎癥的標志物，被發現在EV71 誘導的無菌性腦膜炎中IL-6 水平明顯升高[14]，推測在病原菌刺激下IL-6 刺激活化B 細胞、T 細胞增殖以及CRP、SAA大量產生，誘導神經系統炎癥反應，參與EV71 感染手足口病患兒腦炎發生過程。

本研究發現CRP、SAA、TNF-α 與VEGF 均呈正相關，說明CRP、SAA、TNF-α 在EV71 型手足口病并發腦炎病理過程中與VEGF 發揮相互調節作用機制，CRP、SAA、TNF-α 炎性細胞因子大量釋放可促使血管內皮系統激活釋放VEGF，VEGF 激活可介導單核細胞、巨噬細胞浸潤，誘導炎性細胞因子釋放[15]，加重腦血管周圍組織損傷。Logistic回歸分析示高水平CRP、SAA、TNF-α、VEGF 與EV71 型手足口病腦組織損害獨立相關，說明CRP、SAA、TNF-α、VEGF 升高可作為EV71 型手足口病腦組織損害的警示因子。通過構建ROC預測模型，結果顯示CRP、SAA、TNF-α、VEGF 在預測EV71 型手足口病并發腦炎均有一定價值，聯合診斷EV71 感染手足口病腦炎時AUC明顯擴大，提示對于血清CRP、SAA、TNF-α、VEGF 水平均升高的患兒應警惕腦病風險。

綜上所述，血清VEGF、TNF-α、CRP、SAA 水平與EV71 型手足口病腦組織損害密切相關，聯合4項指標可較為敏感的預測EV71 型手足口病腦組織損害的發生。抑制VEGF、TNF-α、CRP、SAA可為EV71 感染手足口病治療提供新的思路和方向。