治療前進食狀況對接受根治性放化療食管癌患者預后影響的初步分析結(jié)果

張宏毅，段有升，楊紅杰

（新疆巴州人民醫(yī)院放療科 新疆 庫爾勒 841000）

根治性放化療（definitive chemoradiotherapy,dCRT）為非手術(shù)治療食管癌患者的主要治療方式。而在接受dCRT的過程中，由于治療相關(guān)毒副反應導致患者進食困難和吞咽疼痛等癥狀可能會進一步加重，從而導致患者營養(yǎng)不足的情況加重，甚至會影響部分患者的治療進程，進而影響臨床治療療效[1]。多項研究顯示食管癌患者的營養(yǎng)不良為影響其預后的獨立性危險指標之一[2]。眾所周知，患者飲食狀況與患者的營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，而飲食狀態(tài)這一信息在臨床上容易獲取，但目前針對于接受dCRT 的食管鱗癌（Esophageal squamous cell carcinoma,ESCC）飲食狀態(tài)與患者預后的關(guān)系研究臨床未見，因此，為明確治療前進食狀態(tài)與接受dCRT 的ESCC 患者預后的關(guān)系，我們對單中心330 例ESCC 進行了回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1.材料與方法

1.1 一般資料

自2017 年1 月—2019 年12 月 共 納 入ESCC 患 者330 例，其中男女比例為1.9 ∶1；中位年齡64 歲；頸段，胸上、中、下段食管癌患者分別為27、145、122 和36 例；病變中位X 線長度為4.9 cm；入院時體重較入院前1 個月體重減輕≥5%的患者29 例；依據(jù)ECOG 評分標準患者0、1、2分者分別為292例、27例和11例。患者臨床分期標準應用我國食管癌非手術(shù)分期標準[3]進行分期： c Ⅰ、c Ⅱ和c Ⅲ期患者分別為81、108 和141 例。

1.2 治療方案

入組患者均采用調(diào)強適形放射治療，靶區(qū)勾畫標準同既往研究[4]，采用累及野照射195 例，另135 例患者應用選擇性淋巴結(jié)照射；應用同步整合加量放療132 例，另外198 例患者應用后程加量放療。全組患者均接受了化療，其中同步化療237 例，序貫化療93 例，中位4 周期。

1.3 治療前進食情況分級標準

普食組：普通的主食，可以正常飲食，正常吃飯，平時吃什么現(xiàn)在就可以吃什么，無明顯吞咽困難或梗阻，可有輕度吞咽哽咽癥狀；軟食組：比普通食物更容易下滑，特點是質(zhì)地軟、少渣、易咀嚼，是半流質(zhì)膳食向普食過度的中間膳食，例如軟飯、面條、切碎煮熟的肉、菜等，患者有輕到重度吞咽困難或梗阻，可伴有吞咽疼痛癥狀；流食：易咀嚼、吞咽和消化的食物，如雞蛋羹、米粥、面條、肉末、菜末、豆腐等，患者有重度吞咽梗阻或困難，可伴有吞咽疼痛癥狀。

1.4 診斷標準

本組患者近期療效診斷標準，食管病變周邊正常組織、器官受侵診斷標準，治療失敗診斷標準和放化療治療相關(guān)毒副反應診斷標準均同既往文獻報道[5-6]。

1.5 隨訪

隨訪日期截止于2020 年12 月31 日，至隨訪日共失訪7 例，隨訪率為97.9%。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用卡方檢驗，應用kaplan-Meier 計算患者總生存率（overall survival,OS），并進行Log-rank 法檢驗和單因素分析，應用COX 模型進行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料分析結(jié)果

依據(jù)治療計劃系統(tǒng)自動計算的食管病變最大橫徑（gross tumor volume- diameter,GTV-D）為1.45～6.83 cm，中位3.45 cm，食管病變體積（gross tumor volume-volume,GTV-V）為4.69 ～134.46 cm3，中位33.20 cm3；治療結(jié)束至隨訪日期患者出現(xiàn)胸腔內(nèi)局域復發(fā)152 例，遠處轉(zhuǎn)移71 例，其中30 例患者既存在胸腔內(nèi)區(qū)域復發(fā)又有遠處轉(zhuǎn)移。

2.2 治療前進食情況與其他臨床指標之間關(guān)系

將可能與治療前進食情況相關(guān)的臨床因素與之進行卡方檢驗，結(jié)果顯示患者年齡、食管病變周圍組織器官受侵、食管鋇餐造影病變長度、治療前體重減輕≥5%、RE、WBC計數(shù)分級、Hb 計數(shù)分級、GTV 最大橫徑和GTV 體積與治療前進食情況呈顯著關(guān)系（χ2=6.837、11.572、12.600、50.784、7.938、7.054、11.061、6.514、11.600，P=0.033、0.003、0.002、0.000、0.019、0.029、0.004、0.039、0.003）。其他如患者性別、病變部位、糖尿病病史、ECOG 評分、臨床分期、近期療效、RP、PLT 計數(shù)分級、復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移等與治療前進食情況無顯著性關(guān)系。

2.3 全組患者生存情況分析結(jié)果

全組患者1、3 年生存率分別為78.4%和41.9%，中位生存時間為27.6 個月。影響患者預后多因素分析結(jié)果見表1。

表1 330 例接受根治性放化療食管鱗癌患者的預后多因素分析結(jié)果

2.4 亞組分析

接受根治性放化療前能進普食、軟食和流食的患者1、3 年生存率分別為80.4%、47.2%，8.8%、42.1%和78.0%、23.7%；中位生存期分別為27.2 個月、30.9個月和15.5 個月；差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.539，P=0.005）。進一步兩兩比較顯示普食和軟食與流食患者組相比生存差異均有顯著性（χ2=9.189、9.043，P=0.002、0.003），而普食與軟食組患者相比生存差異無顯著性（χ2=0.170，P=0.680）。

3.討論

本研究對330 例接受了dCRT 的食管鱗癌患者進行了回顧性分析，結(jié)果顯示患者治療前進食情況可以在一定程度上間接反應患者的營養(yǎng)狀況，多因素分析結(jié)果顯示治療前進食情況為影響患者預后的獨立性因素。祝淑釵等[7]對618 例接受了食管癌根治性術(shù)后患者的預后影響因素進行了分析，結(jié)果顯示患者術(shù)前飲食情況與患者預后顯著相關(guān)；王玉祥等[8]對209 例接受放（化）療的食管癌患者進行了預后分析，結(jié)果同樣顯示療前進食情況為患者獨立性預后影響因素。以上研究結(jié)果與本研究相似。本研究依據(jù)患者治療前進食的情況將患者分為普食組、軟食組和流食組，結(jié)果顯示年齡＞64 歲、食管病變周圍組織器官受侵、食管鋇餐造影病變長度＞5.0 cm、治療前體重減輕≥5%、GTV 最大橫徑＞3.5 cm、GTV 體積＞33.0 cm3、治療期間出現(xiàn)≥2 級RE、≥2 級WBC 技計數(shù)降低和≥2 級Hb 計數(shù)降低的患者其治療前進食情況為流食的比率顯著性較高（P＜0.05）。

本研究的指標例如食管病變侵犯周邊正常組織或和器官、食管病變較長、GTV-D 和GTV-V 較大等均在一定程度上表明食管病變侵犯程度較深，病變局部較大，從而造成食管管腔狹窄，進一步導致進食梗阻或和吞咽困難，患者進食質(zhì)量下降。食管癌患者在接受dCRT 過程中隨著放療次數(shù)的增加，食管粘膜水腫程度加重，吞咽方面不適的癥狀可能會較治療前進一步加重，影響患者對食物的興趣和進食的能力，且放化療可使患者的代謝加快，連同放化療不良反應可影響患者的營養(yǎng)攝入，使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良[9]。

本研究結(jié)果顯示，患者在治療期間的WBC 和Hb 計數(shù)水平為患者的獨立性預后影響因素，而且在治療前進流食組的患者出現(xiàn)≥2 級WBC 和≥2 級Hb 計數(shù)降低的比率顯著性較高。呂家華等[10]為探討腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌同步放化療患者的影響進行了一項多中心的隨機對照研究，該項研究共入組203 例患者，其中試驗組（dCRT+營養(yǎng)支持）139 例，對照組（dCRT）64 例，結(jié)果顯示試驗組放療中及放療后體重丟失、血紅蛋白和血清白蛋白的降低明顯低于對照組(P＜0.05)，他們的研究結(jié)果說明了必要的營養(yǎng)治療可以減少患者血紅蛋白的降低。

總之，本研究結(jié)果顯示對于接受dCRT 的食管癌患者，不同治療前進食狀況與多項反應患者營養(yǎng)狀況的指標顯著相關(guān)，可以在一定程度上反應患者的營養(yǎng)發(fā)展情況，且為本組患者獨立性預后影響因素。因此，作為一名放療科醫(yī)師，我們強烈建議食管癌患者無論其分期，在接受dCRT 前必須進行多學科評估，應用內(nèi)鏡評估癌癥位置、狹窄的長度和嚴重性，并臨床評估其進食狀況，臨床腫瘤醫(yī)師可以依據(jù)這些來選擇或確定每位患者的最佳營養(yǎng)途徑。