早期應(yīng)用洼田實驗對腦卒中伴吞咽困難患者的效果觀察

呂杰紅

（新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院 新疆 阿克蘇 843000）

急性腦卒中患者常因假性或真性延髓受損而引發(fā)吞咽肌麻痹[1],導(dǎo)致吞咽困難而無法自行進(jìn)食，為了保證患者的治療及營養(yǎng)需求，通常需要進(jìn)行鼻飼飲食。但長期留置胃管可削弱患者自身消化功能，從而造成消化液的反流、誤吸，腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率增加。洼田飲水試驗是用來評定患者自主吞咽功能的一種有效實驗方法，是日本學(xué)者洼田俊夫提出的。其操作簡單、試驗結(jié)果分級明確，可作為腦卒中患者吞咽功能的評定標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。目前對洼田實驗在卒中后多久進(jìn)行尚未有相關(guān)研究，本研究對卒中后12 h 和72 h 分別開始實施洼田實驗，并觀察實施效果，為探尋卒中后洼田實驗的時機(jī)提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2019 年1 月—2020 年10 月我院住院治療的100 例腦卒中伴吞咽困難的患者作為研究對象.其中男65 例，女35 例；年齡54 ～88 歲，平均年齡（65.23±8.17）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（卒中后72 h 應(yīng)用洼田實驗）和實驗組各50 例（卒中后12 h 應(yīng)用洼田實驗）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)行頭顱CT 或MRI 檢測符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時間＞10 d：（2）認(rèn)知功能正常；（3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往精神病史或認(rèn)知障礙史；（2）心、腦、肝、腎等臟器的嚴(yán)重功能障礙；（3）住院期間死亡、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科。兩組患者年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 洼田飲水試驗 兩組患者均實施常規(guī)洼田飲水試驗，對照組于卒中吞咽困難后72 h 內(nèi)進(jìn)行，實驗組于卒中吞咽困難后24 h內(nèi)進(jìn)行，第1周進(jìn)行3次、第2周2次、第3 周1 次，以此類推，直到拔管。具體步驟：（1）測定患者吞咽功能障礙程度；（2）患者端坐，溫開水飲用30 mL，5 s 內(nèi)觀察喝水次數(shù)及嗆咳情況。

1.2.2試驗分級及結(jié)果判定 實驗分級：分為Ⅰ級（能順利地1 次喝下30 mL 溫開水）、Ⅱ級（能分2 次以上能將30 mL 溫開水喝下，沒有嗆咳）、Ⅲ級（能1 次喝下30 mL 溫開水，但有嗆咳）、Ⅳ級（能分2 次以上將30 mL 溫開水喝下，但有嗆咳）、Ⅴ級（頻繁嗆咳，不能全部將30 mL 溫開水喝下）。試驗結(jié)果評定：包括正常（Ⅰ級）、可疑（Ⅱ級）、異常（Ⅲ～Ⅴ級）。發(fā)現(xiàn)吞咽困難者及時進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。

1.2.3 拔管標(biāo)準(zhǔn) 洼田飲水試驗連續(xù)3 次評定結(jié)果Ⅱ級或Ⅱ級以上，可嘗試拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

出院前喂養(yǎng)方式：包括置管進(jìn)食、自己進(jìn)食。置管時間：指從置管開始到拔管時間。置管并發(fā)癥：置管期間發(fā)生的反流誤吸、吸入性肺炎、鼻黏膜損傷、腹瀉等。吞咽功能：以吞咽造影檢查陽性率進(jìn)行評判，在洼田飲水試驗開始7 d 進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，應(yīng)用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者出院前喂養(yǎng)方式、置管時間及吞咽造影檢查陽性率比較

結(jié)果顯示，實驗組平均置管時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），出院前喂養(yǎng)方式、吞咽造影檢查陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 出院前喂養(yǎng)方式、置管時間及吞咽造影檢查陽性率

2.1 兩組患者累計置管時間的生存分析

生存分析結(jié)果顯示，兩組患者累計置管時間（實驗組中位數(shù)生存時間1.2973、對照組為1.5484），差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Wilcoxon（Gehan）統(tǒng)計量為3.300，（P=0.069），見圖1。

圖1 兩組患者累積置管時間比較

2.2 兩組置管并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究結(jié)果顯示，對照組患者置管并發(fā)癥整體高于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中實驗組誤吸比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），肺炎、腹瀉及鼻黏膜損傷兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3.討論

急性腦卒中是臨床神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的常見病、多發(fā)病，且易發(fā)生多種并發(fā)癥。吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，急性期有13%～64%的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙，而吞咽障礙引發(fā)進(jìn)食困難也是影響預(yù)后的重要因素，鼻飼飲食則是解決進(jìn)食困難的主要方法[4-5]。鑒于長期鼻飼飲食的諸多不良反應(yīng)，早期吞咽功能的鍛煉可以有效減少置管概率，洼田飲水試驗可有效判斷吞咽功能并起到一定的鍛煉作用[6-7]。

本文結(jié)果顯示，卒中后24 h 洼田飲水試驗的實驗組腦卒中患者置管率低于卒中后72 h 進(jìn)行洼田實驗的對照組，雖然P=0.099，但可能和本研究樣本量較少有關(guān)；本研究結(jié)果還顯示，實驗組患者置管時間也低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012）；生存分析結(jié)果顯示實驗組累計置管時間也有低于對照在的趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.069）。以上結(jié)果均提示，卒中后早期實施洼田飲食試驗確實可以減少卒中后置管率及置管時間。早期實施洼田飲食試驗一方面可以及早并判斷發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的程度，從而采取有效的鍛煉和干預(yù)方法，同時，實施洼田飲食試驗也是一種鍛煉吞咽功能的方法，及早實施，可以加強(qiáng)吞咽功能的鍛煉效果。截止發(fā)稿時間，尚未發(fā)現(xiàn)對洼田飲水試驗實施時機(jī)的研究，但相關(guān)研究顯示，洼田飲水實驗對判斷吞咽功能障礙、及早終止置管具有重要的參考價值[8-9]。本文結(jié)果顯示，對照組置管并發(fā)癥整體發(fā)率高于對照組，其中有顯著差異的是誤吸發(fā)生率，而肺炎、腹瀉和鼻黏膜損傷等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前對洼田飲水試驗時機(jī)對置管期間并發(fā)癥的影響研究并不多見，本文結(jié)果已經(jīng)證實早期實施洼田飲水試驗可以減少置管率及置管時間，故可以減少因為置管而引發(fā)的并發(fā)癥，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，卒中后24 h 實施洼田飲水試驗可以有效減少置管率和置管時間，還可減少置管并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是誤吸的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。但本文僅是單中心、小樣本研究，故結(jié)果需要重復(fù)大樣本、多中心進(jìn)行研究驗證。