帶線鉚釘聯合空心釘在治療Tillaux-Chaput結節粉碎性骨折伴下脛腓聯合分離中的應用效果

程帥榜 曹玉凈 齊秀春 李 揚 朱梓賓 劉 超

1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南鄭州 450056；2.河南中醫藥大學第二附屬醫院急救創傷中心，河南鄭州450003

Tillaux-Chaput結節是脛骨遠端前外側的骨性突起結構，1892年Tillaux[1]報道了第一例脛骨遠端脛骨前結節撕脫骨折，1907年Victor Alexandre Henri Chaput報道了類似病例，后來學者稱之為Tillaux-Chaput骨折[2]。從損傷機制講，該骨折為踝關節在遭受劇烈間接暴力時因脛腓前韌帶的牽拉或距骨外上緣的擠壓造成[3]，多發于青少年。以往病例報道中Tillaux-Chaput骨折多為塊狀撕脫骨折，治療方法多為空心釘內固定[4]。我科自2017年治療的此類病例中，發現部分患者該部位骨折呈粉碎性，并伴隨下脛腓聯合不同程度分離，但此類損傷臨床文獻報道較少?；謴拖旅勲杞馄蕦ξ患胺€定性是最終目的，方法包含下脛腓全螺紋皮質骨螺釘、脛腓鉤板等[5]。目前常用的固定下脛腓聯合方式多為剛性固定，無法保持下脛腓聯合的微動特性，存在一定斷釘率，創傷較大。因此，筆者在術中嘗試使用空心釘聯合帶線錨定，探索一種既能固定Tillaux-Chaput結節的粉碎骨塊，又能固定下脛腓聯合的固定方式，在有效固定、降低創傷的同時又能減輕患者經濟負擔。本研究回顧分析我科自2017年治療的32例Tillaux-Chaput結節骨折，遴選出18例Tillaux-Chaput結節粉碎性骨折伴下脛腓分離患者，嘗試手術中使用上述方式，取得了較好的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①影像檢查示Tillaux-Chaput結節粉碎性骨折，下脛腓聯合正位DR脛腓骨重疊區域＜6 mm；②傷前患肢肢體功能正常，無手術史；③骨骺閉合者；④受傷至入院時間≤1周；⑤患者愿意配合術后隨訪，且時間不短于6個月。排除標準：①開放性骨折；②術前MRI示下脛腓前韌帶撕裂或斷裂；③存在絕對手術禁忌證；④合并患肢其他部位骨折。

1.2 一般資料

本研究經河南省中醫院醫學倫理委員會批準（批號20180109）。2017年 1月至 2020年 1月本科室共治療Tillaux-Chaput結節粉碎性骨折38例，根據標準遴選18例患者，男8例，女10例；年齡14～28歲，平均（17.28±2.99）歲。左側10例，右側8例。按照Lauge-Hansen[6]分型：旋后外旋型13例，旋前外旋型5例，受傷至接受手術時間6 h至7 d，平均（1.62±2.40）d?；颊呔袃弱?、腓骨骨折、下脛腓聯合分離，下脛腓聯合正位DR脛腓骨重疊區域均在2～5 mm。均經CT平掃+三維重建確診，術前MRI示下脛腓前韌帶無撕裂或斷裂。術前處理：完善術前相關檢查后臥床患肢抬高，給予消腫類藥物，外以冰敷消腫。

1.3 手術方法

15例患者麻醉方式為腰硬聯合麻醉，3例全身麻醉，均采取仰臥位。處理順序[7]：腓骨骨折，Tillaux-Chaput骨折，下脛腓聯合分離，內踝骨折。

1.3.1 手術步驟 ①腓骨骨折：以腓骨骨折端為中心沿腓骨長軸做縱形切口。依次切開皮下、筋膜，游離皮瓣，避開腓淺神經，自腓骨長短肌前側顯露遠折端，糾正成角及側方移位，置放鎖定型接骨板，依次鉆孔、測深，擰入合適螺釘，視情況以一根皮質骨螺釘垂直骨折線方向加強固定，蝶形骨塊必要時鋼絲或縫線捆扎。②Tillaux-Chaput結節粉碎性骨折及下脛腓聯合分離：取腓骨遠端前外側弧形切口，長約5 cm，銳性分離皮膚、筋膜、屈肌下支持帶，向內外側牽拉趾長伸肌、第三腓骨肌，避開腓淺神經，顯露骨折部位，清理踝穴內的碎骨片。先用巾鉗夾持復位大的骨折塊，鉆入一根克氏針臨時維持固定，透視復位滿意后擰入一根空心螺釘，剩余粉碎折片較小，將一枚雙線鉚釘打入Tillaux-Chaput結節骨折線最近點內上方5 mm處，以其中一根線將碎骨片聚攏固定于主骨折塊，另一根線一端穿過下脛腓前韌帶腓骨附著部并進行編織，與另一端拉緊打結。然后行Cotton試驗檢查下脛腓穩定程度。③后踝骨折：13例旋后外旋型均有后踝骨折，側位DR示后踝骨折均小于關節面的25%，且術中先行腓骨骨折固定及下脛腓聯合復位后，透視可見關節面臺階＜1 mm，遂不予內固定。④內踝骨折：取內踝后內側弧形切口長約5 cm，分離筋膜，局限分離屈肌支持帶，顯露時避免損傷大隱靜脈，清理嵌入骨折端的軟組織，以2把巾鉗垂直骨折線方向夾持遠近折端，2枚克氏針臨時固定，透視復位滿意后，2枚空心加壓螺釘平行穿入固定。

1.3.2 術后處理 術后抗生素使用2 d，術后48 h拔除引流管，2周拆線。術后患肢靴形支具固定4周，期間進行下肢肌肉等長收縮等訓練。4周后去除支具，進行不負重狀態下踝關節功能鍛煉及下肢肌肉等張收縮練習。術后3個月內每月復查DR，骨折達骨性愈合后開始完全負重功能鍛煉。

1.4 觀察指標及評價標準

術后患者均獲得隨訪。術后前3個月每個月行DR檢查一次，記錄骨折骨性愈合時間、患者術前及末次隨訪時下脛腓聯合重疊寬度、內踝間隙、健患兩側踝關節背屈跖屈角度。末次隨訪時，根據美國足踝外科協會踝與后足功能評分系統（American 0rthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）[8]。評價踝關節功能，該系統根據疼痛程度（40分）、關節功能（50分）、對位對線（10分）三個方面進行評價。滿分為100分，分級標準：優90～100分，良75～89分，可60～74分，＜59分為差，優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

所有患者傷口均Ⅰ期愈合拆線。平均手術時間為（75.89±7.05）min；所有患者隨訪時間6～24個月，平均（13.42±5.84）個月；骨折均骨性愈合時間12～20周，平均（14.78±2.05）周；完全負重時間（12.22±1.48）周。

2.2 影像結果

末次隨訪DR示17例患者踝關節正位DR重疊區域＞6 mm，1例＜6 mm，平均（7.81±0.53）mm，內踝間隙（2.59±0.13）mm，患側與健側比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 末次隨訪時患側與健側影像學測量結果比較（）

表1 末次隨訪時患側與健側影像學測量結果比較（）

踝關節 下脛腓聯合重疊寬度（mm）內踝間隙（mm） 跖屈（°） 背屈（°）健側 7.98±0.21 2.58±0.12 44.72±2.93 23.72±1.87患側 7.81±0.53 2.59±0.13 44.56±3.07 23.67±1.85 t值 1.424 1.982 1.844 1.000 P值 0.173 0.064 0.083 0.331

2.3 踝關節功能

末次隨訪時所有患者骨折達骨性愈合，愈合時間12～20周，平均（14.78±2.05）周?；紓弱钻P節AOFAS評分61～100分，平均（91.67±11.42）分，其中優11例，良6例，可1例，優良率為94.4%。患側踝關節活動度：跖屈39°～50°，平均（44.56±3.07）°，背屈20°～26°，平均（23.67±1.85）°，與健側比較差異無統計學意義（P＞0.05）。1例患者術后6個月隨訪時下脛腓重疊陰影為5.85 mm，分析原因為該患者未遵醫囑，術后7周下地負重行走致使下脛腓聯合固定失效再次分離。

2.4 典型病例

患者女，16歲，運動傷致Tillaux-Chaput結節骨折伴下脛腓分離，內踝、腓骨骨折。術前DR示內踝間隙增寬，下脛腓重疊區域寬度減?。▓D1A、1B）；術前CT示Tillaux-Chaput結節骨折呈粉碎性（圖1C、1D）；術后48 h踝關節DR示下脛腓聯合重疊寬度＞6 mm（圖2A、2B）；術中操作圖像（圖3）；術后30周隨訪時下脛腓聯合重疊寬度與術后首次DR 相同（圖4A、4B），患側踝關節背屈 24°，跖屈50°，踝關節功能評分為優（圖 4C、4D）。

圖1A 術前踝關節正位DR 圖1B 術前踝關節側位DR

圖1C 術前踝關節CT 圖1D 術前踝關節CT

圖2A 術后踝關節正位DR 圖2B 術后踝關節側位DR

圖3 術中操作圖像

圖4C 術后30周隨訪足背屈

圖4A 術后30周踝關節正位DR 圖4B 術后30周踝關節側位DR

圖4D 術后30周隨訪足跖屈

3 討論

3.1 相關解剖及損傷機制

踝關節是人體承重量最大的屈戌關節，下脛腓前后韌帶、內側三角韌帶等結構共同維持著踝關節骨結構的穩定。下脛腓前韌帶比較強韌，不易發生撕裂或斷裂，對維持下脛腓聯合的穩定起著重要作用[9]。Tillaux-Chaput結節發生骨折通常有兩種原因，一是當踝關節突然遭受旋轉暴力，足處于旋前位時該部位被下脛腓前韌帶的超負荷張力劇烈牽拉導致骨折[10]，二是足部處于旋后位，該結節被旋轉的距骨外側緣擠壓造成[11]。

3.2 診斷要點

Tillaux-Chaput結節骨折時骨折塊通常向外側移位，在DR正位片上與腓骨遠端形成重疊，因此骨折不易辨別[12]。下脛腓前韌帶較為強韌，斷裂幾率較低，當查體發現下脛腓聯合前外方觸壓痛陽性時，應考慮Tillaux-Chaput結節骨折的可能性[13]。CT三維重建圖像可以更直觀地反映骨折塊大小、移位方向等情況，因此踝關節骨折術前行CT三維重建非常必要。DR片上下脛腓分離肉眼觀易造成誤判，需通過測量影像指標進行判斷，指標包括脛腓骨的重疊區域在前后位上＜6 mm，踝穴位＜1 mm；下脛腓聯合間隙在踝穴位和正位DR＞6 mm。另外術中應做Cotton試驗或外旋應力試驗進行驗證[14]。

3.3 Tillaux-Chaput結節粉碎性骨折伴下脛腓分離的治療及本研究術式優勢、要點

下脛腓前韌帶起著抵抗踝關節向后過度旋轉及外旋應力的作用，Tillaux-Chaput結節的穩定固定，對恢復脛距關節對位和踝關節穩定非常重要。據術中觀察，Tillaux-Chaput結節發生粉碎性骨折時主骨折塊周圍常伴有多個直徑1～3 mm的碎骨片，且碎骨片多位于脛骨遠端關節面與前面相交的骨嵴上，若用克氏針固定，碎骨片較多，可能需要數根克氏針，針尾需暴露于皮膚外，術后若釘道管理不嚴格，極易引起釘道感染和關節內感染[15]；若患者依從性不佳活動過度，可導致克氏針折彎、斷裂。治療下脛腓分離，通常使用1或2枚全螺紋螺釘在距離踝關節面以上1.5 cm或2 cm處平行于關節面固定[16]，但此種固定方式是剛性固定，文獻顯示該方式存在一定斷釘率，需在術后12～14周再次手術取出，不僅增大了創傷，還加重了患者的經濟負擔。

本研究中的18例患者均采用了空心釘結合帶線鉚釘的方式對Tillaux-Chaput結節骨塊和下脛腓聯合進行固定。帶線鉚釘既能聚攏固定難以用空心釘或克氏針固定的碎骨片，又能通過線對韌帶附著點的拉力使分離的下脛腓聯合復位，不會對踝關節活動時腓骨的旋轉和下脛腓聯合的微動造成阻礙，維持了下脛腓聯合的微動生物特性，相較于下脛腓皮質螺釘減少了一次內固定取出術，減小了創傷和患者的經濟負擔。術后至少6個月的隨訪未發現軟組織激惹、踝部撞擊綜合征等并發癥。術中顯露Tillaux-Chaput結節部位時，粉碎骨塊的骨膜及附著軟組織盡量保留完整，便于鉚釘縫線編制聚攏。鉚釘縫線編織固定下脛腓聯合時避免過度用力牽拉縫線，否則張力過大導致縫線切割下脛腓前韌帶，還可能造成下脛腓聯合過緊進而影響踝關節活動時的腓骨外旋。此外，固定下脛腓聯合后必須再次進行Cotton試驗判斷固定效果。因鉚釘固定屬非堅強固定，術后建議支具固定踝關節4周再開展功能鍛煉。

綜上所述，空心釘聯合帶線鉚釘在治療Tillaux-Chaput結節粉碎性骨折伴下脛腓分離具有創傷小、減少手術次數、不干擾下脛腓聯合生物特性等優點，不影響患者踝關節功能恢復，可供骨科醫師參考。但本研究尚存在一些不足，如納入研究的病例較少、病例隨訪時間不等、未設置下脛腓螺釘固定的對照組等；本研究中的下脛腓聯合重疊寬度在踝關節術前正位DR上均在2～5 mm，這種固定方式對于更嚴重的下脛腓分離效果如何尚不明確。