延續性護理干預對缺血性腦卒中患者認知功能及日常生活能力的影響

劉 群 張穎杰 羅少紅

1.廣東省東莞市松山湖中心醫院 （東莞市第三人民醫院）神經內科，廣東東莞 523326；2.廣東省東莞市松山湖中心醫院（東莞市第三人民醫院）中醫康復乳腺甲狀腺科，廣東東莞 523326

腦卒中是導致我國居民死亡、殘疾的首要病因[1]。缺血性腦卒中約占腦卒中總數的80%，嚴重危害社會健康[2]。隨著靜脈溶栓與機械取栓術的發展，腦卒中病死率逐漸下降[3]。但是，再灌注后發生腦缺血再灌注損傷、腦卒中后認知障礙、癡呆等仍嚴重影響患者生活質量，給患者家庭、社會帶來了沉重的負擔。部分腦卒中患者在出院時出現不同程度的功能障礙，需要患者在出院后持續進行康復治療，但是家屬缺乏腦卒中患者生活照護、并發癥的預防和康復護理等方面知識。近年來，延續性護理措施逐漸被腦卒中患者及其家屬接受，有研究顯示，延續性護理對腦卒中患者的康復具有重要意義，可有效減輕照顧者的負擔[4-5]。本研究通過對比分析不同護理模式對于急性缺血性腦卒中患者應用效果，旨在探討延續性護理對缺血性腦卒中患者認知功能及日常生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年12月東莞市松山湖中心醫院神經內科住院的缺血性腦卒中患者122例，男59例，女63例，年齡60～83歲，平均（67.14±4.73）歲，平均美國國立衛生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分為（4.31±0.57）分，隨機分為對照組和觀察組，每組各61例。對照組給予常規護理，觀察組給予延續性護理干預。納入標準：①符合急性缺血性腦卒中診斷標準[6]；②首次發病且處于康復期（病程＞14 d且≤1年）；③可進行書面和語言交流；④出院后返家，且家庭住址在本院10公里范圍內；⑤無嚴重的溝通障礙；⑥文化程度小學及以上；⑦自愿加入本研究。排除標準：①短暫性腦缺血發作；②有阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森癥等既往病史；③嚴重焦慮、抑郁等精神障礙疾病；④腫瘤、免疫性疾病；⑤心、肺、腎等重要器官功能嚴重障礙。所有研究對象均由本人或家屬簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=61）

1.2 方法

對照組采用常規護理干預，觀察組在常規護理基礎上采用延續性護理干預。對照組護理干預：根據原衛生部和總后勤部衛生部頒布的《臨床護理實踐指南（2011版）》，對腦卒中患者采取常規護理。患者出院前根據患者身體情況進行藥物、康復、日常生活等方面指導。

觀察組延續性護理干預：（1）建立延續護理小組：由神經內科主治醫師、康復治療師、心理醫生各1名、主管護師4名、專職護士2名組成。醫師負責腦卒中的診斷，康復治療師、心理醫生和主管護師負責制定并實施延續性干預方案，專職護士進行資料收集。各團隊成員均經過本院延續護理服務相關課程培訓取得上門出診資質并已在我院備案。（2）延續護理內容：①健康宣教：進行腦卒中基本知識宣教，如腦卒中三級預防、復發癥狀、復發可能性及復發嚴重性宣教；用藥注意事項宣教等。②生活護理指導：指導患者生活習慣及飲食，協助家居生活設施改造，指導口腔、皮膚護理方法，指導定時患者監測血壓、血糖等；③康復護理指導：制訂功能鍛煉方案，指導生活自理能力訓練；④并發癥的護理：指導患者預防便秘、壓瘡、誤吸、肺部感染、跌倒、走失等；⑤認知功能訓練：由康復師為主導，護士協助進行記憶障礙、視覺和聽覺注意力、執行及解決問題的能力等訓練；⑥心理護理：幫助患者正性自我調節，樹立正確應對的信心；告知心理調適技巧，及時識別并干預患者心理問題；⑦社會支持：通過電話、微信和上門隨訪等方式了解患者情況，協助患者了解獲取社會支持的途徑，使患者及家屬愿意在需要時積極尋求有效援助，為患者及家屬介紹社區醫院的重要性及如何獲取社區醫院援助。（3）延續護理實施：出院前由專職護士宣教延續護理方案，了解并記錄患者基本信息，與患者建立良好護患關系，根據認知功能評估結果確定延續性護理方案，發放圖文并茂的宣教手冊，建立微信聯系。

1.3 觀察指標及評價標準

認知功能評估：所有患者在第6個月上門家庭訪視時由神經內科主治醫師采用簡易智能狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分進行認知功能評估。MMSE評分包含6個認知域，總分為30分（定向力10分、即刻回憶3分、延遲回憶3分、注意力和計算力5分、語言能力8分、視空間能力1分），共30個條目，每個條目包含1個問題，每個問題回答正確記1分，回答錯誤記0分。MMSE≤26分定義為認知功能障礙[7-8]。日常生活能力評估：采用改良Barthel指數（modified barthel index，MBI）測量殘疾和日常生活能力[9]。MBI由10個項目組成：尿失禁、大便失禁、梳妝、如廁、喂食、步行、轉移、爬樓梯、洗澡和穿衣。MBI評分范圍為0～100分，高分表明中風的嚴重程度較輕，日常生活能力較高。滿意度調查：所有患者通過電話、微信和上門隨訪等方式隨訪6個月，采用自制調查問卷對患者進行滿意度調查，問卷Cronbach's α系數為0.902，包括住院指導、環境管理、圍術期護理、醫護溝通、健康教育、認知功能指導、心理指導、用藥指導、日常生活指導及自我監測10項，各項滿分為4分，總分為40分，≤10分為不滿意；10分＜總分≤20分為一般；20分＜總分≤30分為滿意；30分＜總分≤40分為非常滿意，評分越高，滿意度越高[10]。滿意度（%）=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 26.0統計學軟件，連續變量符合正態分布以（）表示，采用獨立樣本t檢驗；偏態分布以中位數M（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗；分類變量采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MMSE評分及其分項評分比較

出院后6個月，觀察組MMSE評分、即刻記憶、注意力和計算力、回憶能力及語言能力明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MMSE評分及其分項評分比較[M（Q1，Q3），分]

2.2 兩組MBI評分比較

出院前觀察組MBI評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與出院前比較，兩組出院后6個月MBI評分明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組出院后6個月MBI評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MBI評分比較（，分）

表3 兩組MBI評分比較（，分）

組別 n 出院前 出院后6個月 t值 P值觀察組 61 62.86±17.83 78.71±14.47 -9.354 0.014對照組 61 63.71±17.34 70.71±16.19 -8.762 0.015 t值 -0.198 2.180 P值 0.582 0.068

2.3 兩組滿意度比較

觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4

表4 兩組滿意度比較[n（%）]

3 討論

腦卒中是導致我國居民死亡首要病因，對于腦卒中幸存者來說，仍出現語言障礙、肢體偏癱、吞咽困難等后遺癥，嚴重影響著患者生存質量[11-13]。因此，有效的護理措施對于腦卒中患者康復具有重要作用[14]。然而，我國多數地區的醫院護理資源有限，昂貴的康復計劃和不方便的交通可能會限制了腦卒中幸存者接受專業監督的康復，這可能會推遲最佳康復時間[15-16]。延續性護理模式是將護理服務延伸至社區或家庭，有研究結果顯示，其可有效解決缺血性腦卒中患者出院后的健康問題和健康需求[17]。

缺血性腦卒中患者出院后需要根據患者認知功能情況進行訓練，MMSE是認知功能評價中最常用的量表，本研究觀察組患者將護理干預延伸至醫院之外的社區和家庭，出院前由專職護士宣教延續護理方案，了解并記錄患者基本信息，與患者建立良好護患關系，根據認知功能評估結果確定延續性護理方案，發放圖文并茂的宣教手冊，建立微信聯系，通過MMSE評分結果顯示，觀察組患者出院6個月認知功能較對照組得到了明顯改善。MBI是衡量腦卒中患者日常生活活動能力失能或依賴性的常用量表[18]。本研究對兩組患者出院前進行MBI評分顯示，兩組患者日常生活能力無明顯差異，觀察組在出院后6個月進行延續性護理干預后，MBI評分明顯高于對照組，這與相關研究結果一致[19-20]，表明在常規護理基礎上實施延續性護理模式，能夠有效提高缺血性腦卒中患者的日常生活能力，從而減輕患者家庭及社會負擔。另外，本研究通過滿意度調查結果顯示，觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），證明了延續性護理措施通過院外溝通及護理指導，極大地提高了患者及其家屬對護理工作的滿意度。

綜上所述，對缺血性腦卒中進行延續性護理干預，能夠有效改善患者預后認知功能，提高患者日常生活能力及護理工作滿意度，減輕患者家庭及社會負擔。但本研究仍存在以下不足處：單中心研究，排除卒中后失語及意識不清的患者，可能存在選擇偏倚，將來需要擴大樣本量，進行多中心研究證實。另外，本研究未探討腦梗死體積、具體梗死部位、腦小血管病等其他因素對缺血性腦卒中后認知功能障礙發生風險的影響，有待以后多中心大型臨床研究進一步探討。