糖尿病合并冠狀動脈分叉病變PCI圍術期阿托伐他汀強化治療患者血漿BNP和hs-CRP水平與其遠期預后的關系分析

鄭云燕 茍志平 杜艷華 譚剛文 劉 多

深圳市龍華區人民醫院心血管內科，廣東深圳 518109

冠狀動脈分叉病變是糖尿病患者最常見的病癥之一，糖尿病患者高血糖及胰島素抵抗可損害血管內膜和導致血管粥樣硬化斑塊形成，影響患者健康生活[1]。目前，臨床治療糖尿病合并冠脈分叉病變主要采用經皮冠脈介入治療術（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，雖可改善患者的病情，但部分患者的預后（血管狹窄等）仍然不佳[2]。而有研究顯示，阿托伐他汀具有調脂、抗炎、抗氧化等作用被廣泛應用于心血管疾病治療中，且其改善患者預后的效果良好[3]。此外，腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、高敏 C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是預測冠心病危險性的強有力指標，可作為對冠脈分叉病變是糖尿病患者預后評估的重要指標[4-5]。對此，本研究通過給予患者阿托伐他汀聯合PCI治療，探討其對患者的BNP和hs-CRP水平與其遠期預后的影響及各指標與預后的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性連續選取我院2017年9月至2019年2月收治的糖尿病合并冠脈分叉病變患者60例，納入標準：①經臨床診斷、影像學、病理學證實為糖尿病合并冠脈分叉病變[6]；②血管無嚴重鈣化，冠脈主干與分支均有病變，且累及分支開口；③分支血管直徑均≥2.0 mm，狹窄直徑均≥70%；④患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①就診前有相關藥物治療史；②合并肝肺腎腦等其他臟器嚴重病癥；③有心、肝、腎等嚴重性疾病；④拒不配合者。依據數字隨機法分為聯合組和對照組，每組各30例。聯合組男17例，女13例，年齡41～68歲，平均（53.25±5.33）歲，合并高血壓10例，高脂血癥12例，急性心肌梗死10例，不穩定性心絞痛12例，勞力性心絞痛8例；分叉病變類型：前降/對角支10例，回旋支/鈍緣支8例，右冠狀動脈遠端分叉病變6例，左主干分叉病變6例。對照組男16例，女14例，年齡40～69歲，平均（53.34±5.25）歲，合并高血壓11例，高脂血癥13例，急性心肌梗死11例，不穩定性心絞痛11例，勞力性心絞痛8例；分叉病變類型：前降/對角支9例，回旋支/鈍緣支9例，右冠狀動脈遠端分叉病變7例，左主干分叉病變5例。本研究已經我院醫倫理委員會審批且通過。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

聯合組：所有患者治療前均給予常規電解質平衡、強心、擴張血管治療，術前給予阿托伐他汀80 mg口服，完畢后給予PCI治療，方案如下：所有患者術前常規服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20180029]300 mg，每組均對主血管行雷帕霉素藥物涂層支架[愛克塞爾支架EXCEL，山東吉威公司，國食藥監械（準）字2009第3460238號]置入術，對分支血管采用crush或crush改良技術（主支與分支夾角＜70°）[11]，以及T技術或改良T技術（主支與分支夾角≥70°）[7]，主分支同時置入雷帕霉素藥物涂層支架，根據分支受壓、供血情況分支選擇單支架或分支植入雷帕霉素支架。術中經動脈鞘管注入肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準字H32022088）7000～10 000 U，術后繼續常規給予雙聯抗血小板，根據需要給予替羅非班[遠大醫藥（中國）有限公司，國藥準字H20041165]抗血小板治療，術后給予口服20 mg阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408，20 mg×7片），1次/晚，治療1年，并通過電話或門診隨訪1年后給予冠脈造影復查。

對照組：所有患者均給予PCI治療，方法、術后處理同聯合組。

1.3 觀察指標及評價標準

①圍術期情況：PCI手術時間、術后住院時間、最終球囊對吻擴張成功率、住院費用、不良反應（胃腸道反應、頭暈、心律失常、心力衰竭）。②血清指標：術前、術后1、3、7 d抽取所有患者空腹靜脈血4 ml，置于已二胺四乙酸二鈉抗凝管中，搖晃混勻，上高速離心機，常規分離血清（3000 r/min，8 min）后，取上清液采用羅氏心臟標志物檢測儀血漿BNP，采用酶聯免疫吸附法檢測血漿hs-CRP，試劑盒均購自上海酶研生物科技有限公司。③通過電話或門診隨訪至少1年，隨訪截止時間2020年10月15日，無患者失訪。隨訪1年時冠脈造影檢查再狹窄情況[8]：所有患者冠脈造影檢測后，若支架內或支架后5 mm范圍內血管管腔狹窄程度＞50%，則為血管狹窄，參照血管為支架遠端正常血管。④死亡情況：通過電話或復診等方式統計所有患者死亡情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，計量資料用（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，對各組時間差異采用兩兩LSD-t檢驗；Logistic分析血漿BNP和hs-CRP水平對其再狹窄發生情況和1年生存情況的影響，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況及不良反應比較

兩組手術時間、住院時間、最終球囊對吻擴張成功率、住院費用、不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表 1、2。

表1 兩組患者圍術期情況比較

表2 兩組患者不良反應比較[n（%）]

2.2 兩組患者不同時間點的血漿BNP、hs-CRP比較

兩組患者術前血漿BNP、hs-CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后不同時間點的血漿BNP、hs-CRP明顯低于術前，聯合組患者術后不同時間點的血漿BNP、hs-CRP明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點的血漿BNP、hs-CRP比較（）

表3 兩組患者不同時間點的血漿BNP、hs-CRP比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別 n BNP（pg/ml）hs-CRP（mg/L）術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d對照組 30 842.31±34.23 634.65±33.45* 582.31±25.12* 530.65±18.58* 26.31±2.74 23.13±2.65* 20.22±2.31* 19.96±1.65*聯合組 30 840.22±34.12 529.12±33.12* 457.65±25.32* 425.31±17.31* 25.65±2.31 19.65±1.56* 17.12±1.32* 15.64±1.23*t值 0.237 12.791 19.144 22.721 1.009 6.198 6.382 11.497 P值 0.813 0.000 0.000 0.000 0.317 0.000 0.000 0.000

2.3 患者不同預后的血漿BNP、hs-CRP比較

隨訪一年后，聯合組復查冠脈造影隨訪再狹窄率為16.67%（5/30），明顯低于對照組的40.00%（12/30），聯合組 1年死亡率為 6.67%（2/30），對照組為16.67%（5/30），兩組比較差異無統計學意義（χ2=4.022，0.647，P=0.045，0.421）；再狹窄患者的血漿BNP、hs-CRP明顯高于無再狹窄患者，死亡患者的血漿BNP、hs-CRP明顯高于生存患者（P＜0.05），見表4、5。

表4 再狹窄患者和無再狹窄患者的血漿BNP、hs-CRP比較（）

表4 再狹窄患者和無再狹窄患者的血漿BNP、hs-CRP比較（）

對象 n BNP（pg/ml） hs-CRP（mg/L）無再狹窄患者 43 815.68±22.65 19.65±1.23再狹窄患者 17 943.32±23.12 22.65±2.34 t值 19.557 6.216 P值 0.000 0.000

表5 死亡患者和生存患者的血漿BNP、hs-CRP比較（）

表5 死亡患者和生存患者的血漿BNP、hs-CRP比較（）

對象 n BNP（pg/ml） hs-CRP（mg/L）生存患者 53 831.63±22.47 20.28±2.17死亡患者 7 945.65±23.44 23.11±2.35 t值 12.561 3.214 P值 0.000 0.002

2.4 血漿BNP和hs-CRP水平與患者不良預后的關系

Logistic分析結果顯示，血漿BNP和hs-CRP水平均可影響其再狹窄發生情況和1年生存情況（P＜ 0.05），見表 6。

表6 血漿BNP和hsCRP水平與患者不良預后的關系

3 討論

糖尿病是冠脈分叉病變主要的危險因素，可引起心肌缺血、缺氧或壞死等現象，甚至可危及患者生命安全，隨著近年來糖尿病患者的日益上升，其并發癥（冠脈分叉病變）也隨之上升，嚴重影響患者的正常生活[9]。目前，PCI是糖尿病合并冠脈分叉病變是重要治療措施，但由于冠狀動脈多為彌漫、分叉病變，血管本身管腔較小，手術難度較大，故術后患者易出現血管再狹窄等預后不良[10]。故臨床多數配合他汀藥物治療，其中以阿托伐他汀最為常見，近年來在心血管疾病的治療中具有良好的療效[11-12]。此外，hs-CRP是預測心臟受損的重要指標之一。BNP是反映心功能及血流動力學障礙的標志物，心臟受損時可以引起心室肌細胞增加BNP的合成[13]。

本研究結果顯示兩組患者圍術期情況基本相同，可能原因為兩組患者均采用PCI術式，手術方案基本相同。同時本研究還發現兩組術后的血漿BNP、hs-CRP較術前改善，聯合組術后1 d、3 d和7 d的血漿BNP、hs-CRP明顯低于對照組，而喬福斌等[14]的研究也提示圍術期強化他汀類藥物可改善PCI患者術后的BNP、hs-CRP水平，表明聯合組的治療方式可有效改善患者的血漿BNP、hs-CRP。這可能是PCI術式采用血管支架植入，能夠有效擴張血管，緩解血管堵塞，從而改善患者的病情，使上述指標降低，而在聯合阿托伐他汀的治療下，可能由于其是一種戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，通過抑制體內還原酶，降低體內膽固醇含量，防止動脈粥樣斑塊形成，具有較強的抗炎活性，能夠有效抑制炎性細胞聚集，從而達到控制炎性及改善心肌損傷。本研究隨訪1年觀察發現阿托伐他汀聯合PCI可降低糖尿病合并冠脈分叉病變患者的再狹窄率和1年死亡率，究其原因可能是手術刺激會引起血管內皮損傷和炎癥因子大量釋放，誘發局部炎癥反應，刺激血管內皮細胞增生，從而誘發管腔狹窄，導致術后再狹窄的發生，而術后給予他汀類藥物可有效抑制血管的炎癥反應和減少再狹窄率。同時，本研究深入研究后發現血漿BNP、hs-CRP與患者的預后發展密切相關。這可能是治療后患者發生再狹窄或死亡等不良預后，提示患者病情可能復發或惡化，加劇機體的炎癥反應及血管堵塞，從而使血漿BNP、hs-CRP水平急劇上升[15]。因此，術后監測血漿BNP、hs-CRP水平可作為生存預后評估的重要參考指標[16]。

綜上所述，阿托伐他汀聯合PCI能夠改善糖尿病合并冠脈分叉病變患者的血漿BNP和hs-CRP，且血漿BNP和hs-CRP與糖尿病合并冠脈分叉病變患者的發生發展有關，提示監測其水平可評估患者的遠期預后，值得臨床作進一步推廣。