早期腸內營養支持對重癥腦出血患者術后并發癥的影響

藍 鵬 劉廣飛 張賽賽

江蘇省邳州市中醫院神經外科，江蘇邳州 221300

營養支持理念在近年來不斷成熟起來，人們也越來越關注腸胃功能方面的研究，尤其關注早期腸內營養支持方面的研究，外科營養支持的運用也越來越普遍[1]。重癥腦出血是一種急性腦血管疾病，患者通常腦損傷嚴重，容易發生大出血，同時伴有全身性代謝紊亂癥狀，會不斷增加患者能量消耗。對重癥腦出血患者給予早期腸內營養支持，有助于患者獲得良好的預后，幫助患者早日康復[2]。為進一步證明早期腸內營養支持在重癥腦出血術后患者中的應用效果，選取我院60例重癥腦出血術后患者作為研究對象，對30例患者行早期腸內營養支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年3月至2020年3月收治的重癥腦出血術后患者60例作為研究對象，患者均在24 h內接受開顱血腫清除術或微創鉆孔引流術，GCS評分均未超8 分。術后均使用胃壁細胞質子泵抑制劑奧美拉唑，隨機將患者分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中男19例，女11例，年齡41～77歲，平均（55.3±7.1）歲，其中有21例為基底節出血、9例為腦葉出血，入院時的GCS評分為5～8分，平均（6.33±1.73）分，腦出血量平均（43.83±10.62） ml；對照組男 17 例，女 13 例，年齡42～79歲，平均（56.2±7.2）歲，其中有20例為基底節出血、10例為腦葉出血，入院時的GCS評分為5～8 分，平均（6.31±1.73）分，腦出血量平均（45.36±12.17） ml。兩組患者手術前在年齡、GCS評分、腦出血量、手術方式選擇等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均自愿參與此次研究，并簽署知情同意書。

納入標準：參與研究的病例都符合全國腦血管病學術會議所制定的腦出血診斷標準[3]，符合以下條件：①起病時間在12 h內，我院首認GCS評分≥5分且≤8分的高血壓腦出血患者；②年齡40～80歲，發病之前均無重要臟器器質性病變；③無糖尿病等對代謝與營養產生影響的內分泌疾病；④患者基底節出血情況下未破入腦室，未出現休克表現，在研究過程中輸血量在1200 ml以內，未使用白蛋白。入院后接受手術治療時間均在6 h內，術后48 h內未出現消化道應激性潰瘍出血情況；⑤生存期不低于10 d。

排除標準[4]：存在心肝腎等重要臟器損害的患者；消化道出血患者。

1.2 方法

在對照組患者術后1周開始給予其腸外營養支持治療，結合患者一般情況，并對患者單日所需能量進行評估，根據相關結果為患者配個性化全營養混合液，通過PICC導管保持勻速供給。7 d后患者恢復腸蠕動后，開始進行鼻飼，每天5次，逐漸從流質飲食過渡至勻漿飲食。

觀察組患者行腸外營養支持治療（同對照組）的同時，行早期腸內營養支持治療。具體方法為：患者入院即刻通過放置胃管幫助腸胃減壓，手術治療后，先進行腸外營養支持，也就是通過750 ml復方氨基酸注射液（18AA）（湖北長聯杜勒制藥有限公司，國藥準字 H20055895，規格：250 ml），250 ml的30%脂肪乳注射液[西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20033854，規格：100 ml∶ 30 g（大豆油）∶ 1.2 g（卵磷脂）]、葡萄糖行靜脈24 h持續滴注，保持滴注均勻。術后24 h之后，患者若胃潴留量低于150 ml，就開始通過管飼腸內營養液[能全力，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準字H20010284，規格：250 ml]行推注治療，首次推注后每6小時1次，同步使用枸櫞酸莫沙必利片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H19990317，規格：5 mg×12片×2板/盒），1片/次，q8h。具體治療情況見表1。患者術后早期基于機體需求提供必需營養物質和能量，術后2周改行勻漿鼻飼。如果患者胃潴留量超過150 ml，則需暫停治療2～3 h，如果發生應激性潰瘍出血，需要及時進行止血對癥處理，并同步暫停1 d鼻飼，如1 d后依舊得不到控制，即改成全腸外營養支持，從研究中剔除，本研究中未發生這一情況。

表1 觀察組腸外營養和腸內營養所供能量占靜息能量消耗的百分比（%）

熱量計算方法：男：[66+1.38×體重（kg）+5×高度（cm）-6.8×年齡]×活動量；女：[655+9.6×體重（kg）+1.9×高度（cm）-4.7×年齡]×活動量；全日能量需求=（25-30）kcal/kg×體重（kg）。

1.3 觀察指標

①兩組患者治療前和治療2周后比較營養指標，分別于治療前和治療2周后取患者的肘靜脈血（5 ml），注入到EDTA抗凝管當中，在室溫條件下保持0.5～1 h靜置，隨后3000 rpm離心5 min獲取血清，在-80℃條件下保存血清，所有標本收集結束通過酶聯免疫吸附法測定血液標本中的肌酐（Cre），通過免疫比濁法測定其血清白蛋白（ALB），通過比色法測定（Hb），通過葡萄糖氧化酶-過氧化物酶偶聯法測定血糖（Glu）。

②對患者出現的消化道并發癥情況進行動態觀察與記錄，主要觀察患者有無出現腹瀉、腹脹、上消化道出血、便秘、嘔吐與反流、胃潴留情況。

③療效判定標準：兩組患者在治療前與治療2周后根據中國腦卒中評分量表[5]實現神經功能缺損評分，患者治療后評分降低90%及以上為顯效；評分結果降低50%～90%為有效；評分結果降低50%以內為無效，評分結果上升甚至死亡為惡化。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

通過SPSS 19.0軟件進行數據處理，計數資料以[n（%）]形式表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養支持治療前后營養指標變化情況比較

兩組患者治療前，血糖、肌酐、血清白蛋白、血紅蛋白指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組各項營養指標均顯著優于治療前（P＜0.05），對照組肌酐指標和治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但血糖、血清白蛋白和血紅蛋白指標顯著優于治療前（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖、肌酐、血清白蛋白、血紅蛋白指標比較（）

表2 兩組患者血糖、肌酐、血清白蛋白、血紅蛋白指標比較（）

組別 n 血糖（mmol/L） 肌酐（μmol/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組 30 11.52±4.03 9.06±3.12 2.644 0.005 65.38±22.83 55.39±20.14 1.797 0.039對照組 30 10.98±5.12 16.06±4.38 4.130 0.000 67.28±24.63 65.36±20.33 0.329 0.372 t值 0.454 5.690 0.310 1.908 P值 0.326 0.000 0.379 0.031組別 n 血清白蛋白（g/L） 血紅蛋白（g/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組 30 57.02±3.28 62.11±4.17 5.806 0.000 103.08±10.23 116.72±12.87 4.544 0.000對照組 30 57.23±3.64 66.75±4.59 8.901 0.000 103.56±10.32 126.09±14.02 7.089 0.000 t值 0.235 4.098 0.181 2.697 P值 0.408 0.000 0.415 0.005

2.2 兩組患者治療后并發癥發生率比較

兩組患者接受兩周治療之后，觀察組患者并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療后并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療后療效結果比較

治療后觀察組患者治療有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表4。

表4 兩組患者治療后臨床療效比較[n（%）]

3 討論

腦出血消化道應激性潰瘍主要機制是腦出血所形成的占位效應和血中釋放的一些毒性物質使丘腦下部受損，致迷走神經的興奮性過度增強，大量乙酰膽堿使胃酸和胃蛋白酶增加；同時垂體釋放促腎上腺皮質激素分泌增加，使腎上腺皮質激素增高，損害胃黏膜屏障。重癥腦出血患者死亡率高達50%。重癥腦出血主要是因為自身中樞性呼吸受到腦部血腫塊的直接性壓迫，導致循環衰竭，進而對腦干功能產生間接影響，造成多臟器發生損壞。上消化道出血是腦出血患者最為嚴重的并發癥之一，也稱為應激性潰瘍，腦出血患者合并出現消化道出血大多表現為內囊側型和混合型，發生率分別是36%和49%。患者出現上消化道出血，會出現發冷、面色蒼白、心率加快、呃逆、黑便等癥狀，嚴重情況下還會發生休克，危及患者生命[6]。目前，對重癥腦出血術后患者的治療大部分還是基礎性治療，關注治療腦水腫，并對血腫周邊腦組織加以保護，促使顱內壓降低，以免發生再出血現象[7]，動態觀測并發癥情況，并及時做出相應處理。

營養支持治療在重癥腦出血中是一種非常關鍵的治療方法，也是預防患者出現上消化道出血這一嚴重并發生的重要手段，包含腸內營養支持治療和腸外營養支持治療[8]。其中，腸外營養支持治療屬于一種傳統治療方法，在臨床中具有一定治療效果，但患者接受腸外營養支持治療過程中，自身胃腸道黏膜會受到較大損傷，易導致腸內菌群失調，出現多種并發癥[9]。早期腸內營養支持治療主要是早期經腸胃道為患者提供代謝所需各種營養物質，以對患者營養情況加以改善，幫助患者恢復機體免疫能力，使患者死亡幾率降低[10-11]。為重癥腦出血患者行早期腸內營養支持，可使患者胃腸黏膜所受到的損傷降低，促進腸胃功能恢復，防止細菌大量侵入[12]。為患者行早期腸內營養支持過程中，同步要開展有效護理，包括預防管道堵塞、預防發生腸胃道并發癥、無菌配置等，以確保腸內營養支持獲得良好治療效果，減少并發癥出現幾率，最終改善患者預后情況[13]。

本研究結果表明，經兩周治療后，觀察組患者營養指標改善情況均顯著好于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這與何博等[14]的研究結果基本一致。觀察組并發癥發生率較低，治療有效率較高，差異有統計學意義（P＜0.05），證明早期腸內營養支持有助于降低重癥腦出血患者并發癥發生率，提升治療有效率，這與王偉等[15]的研究結果存在一致性。

綜上所述，為重癥腦出血術后患者行早期腸內營養支持，有助于改善患者營養指標，并減少并發癥發生率，提升治療有效率，有突出輔助療效和重要臨床價值，值得推廣和應用。研究所選樣本只涉及醫院的部分腦出血患者，樣本局限性大，未來研究中要關注擴大研究樣本數量及范圍，和其他醫院聯合研究，增強研究可靠性。