腹腔鏡結直腸癌根治術治療結直腸癌的臨床效果及其對胃腸功能的影響

樊 鵬 徐紅麗 王 凱 馬 沖

濱州醫學院附屬醫院結直腸疝外科，山東濱州 256603

結直腸癌是消化道惡性腫瘤中較為常見的一類，具有發病率高、進展快、預后差的特點。結直腸癌治療中最為有效的方式是手術治療，如能在疾病早期進行結直腸癌根治術聯合化療治療，患者5年生存率較高[1]。手術治療方式目前有開腹手術治療、腹腔鏡微創手術治療等，兩種術式具有各自的特點，但其選擇還存在一定爭議。臨床一般認為開腹手術在治療結直腸癌中具有技術成熟的特點，但其存在著手術創傷大、恢復慢的缺點；而腹腔鏡手術隨著技術的逐步成熟，加之創傷小的優勢具有廣闊的應用前景[2]。本研究選擇本院2018年6月至2019年6月收治的108例患者進行研究，對比開腹手術、腹腔鏡手術治療結直腸癌的臨床應用，分析其應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年6月～2019年6月收治的108例結直腸癌患者，按照治療方案的差異分成兩組，觀察組以腹腔鏡手術治療，對照組以開腹手術治療，每組各54例。觀察組中男29例，女25例；年齡48～75歲，平均（66.47±6.96）歲；腫瘤類型：直腸癌31例，結腸癌23例；病理類型：腺癌50例，鱗癌4例；；腫瘤最大直徑2.2～5.1 cm，平均（3.6±0.8）cm。對照組中男30例，女24例；年齡45～76歲，平均（66.31±6.85）歲；腫瘤類型：直腸癌30例，結腸癌24例；病理類型：腺癌51例，鱗癌3例；腫瘤最大直徑2.1～5.0 cm，平均（3.5±0.7）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①術后細胞病理學活檢證實為結直腸癌；②各項信息完整，能夠滿足研究需要。排除標準：①既往有腹部手術史；②合并心肝腎等基礎疾病；③合并其他嚴重胃腸疾病。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 腹腔鏡系統選擇奧林巴斯（OTV-S190 OTV-S7Pro WA50042A），患者取改良截石位，氣管內插管全麻靜脈復合麻醉后常規消毒術野，鋪無菌巾單。采用腔鏡5孔法操作。建立CO2氣腹（保持壓力12～14 mmHg），取臍孔或臍上穿刺孔植入30°或45°斜面鏡頭作觀察孔，取右髂前上棘內側偏下穿刺孔做主操作孔，左、右臍旁腹直肌外緣、左髂前上棘內側偏下各做輔助操作孔，觀察腹腔內具體情況，探查順序為腹膜、肝臟、胃、膽囊、胰腺、大網膜、小腸、除腫瘤外大腸段、盆腔及臟器、血管根部淋巴、腫瘤病灶。充分暴露結腸系膜，探查病灶及周邊情況，確定腫瘤的實際狀況，依據探查結果，以超聲刀對腸系膜血管及分支進行游離。之后以超聲刀切斷局部血管，以Hemlock夾夾閉血管，清除淋巴脂肪，按照先外后內、先上后下的順序游離腹腔及盆腔，分離間隙。橫斷腸管，行腔鏡下端端吻合或體外取小切口提出，行橫結腸回腸端側吻合，符合完成手術，術后常規禁食、抗感染。

1.2.2 對照組 常規消毒鋪巾，靜吸復合維持麻醉基礎上氣管內全麻，依據患者腫瘤位置選擇手術體位和切口。打開患者腹腔，并對腹腔內部進行探查，對腫瘤附近腸系膜根部及腸管進行保護性結扎，離斷腸系膜、腸管，行端側或端端吻合。依據腫瘤位置選擇切除方式，對淋巴結進行清掃后，予以縫合處理。之后切斷直腸側韌帶，同時切除直腸系膜，直腸癌以吻合器端端吻合，結腸癌行端側吻合，結束手術，術后常規抗感染。

1.3 觀察標準

①記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、肛門首次排氣時間、首次進食時間及住院時間。②以放射免疫計數儀對患者胃泌素、胃動素水平進行測定，評價患者的胃腸功能。在術前及術后7 d進行測定。③以T淋巴細胞專用的流式細胞儀測定患者T淋巴細胞水平，包括CD4+、CD8+水平。在術前及術后7 d進行測定。③統計患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

應用統計學軟件SPSS 24.0對數據進行處理分析，計量資料采用（）來表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術一般指標比較

觀察組的手術時間和住院時間均比對照組短，肛門首次排氣時間和首次進食時間更早于對照組，術中出血量比對照組少，兩組差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術一般指標比較（）

表1 兩組患者手術一般指標比較（）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 肛門首次排氣時間（d） 首次進食時間（d） 住院時間（d）觀察組 54 124.51±20.36 105.36±24.32 2.12±0.52 2.41±0.45 13.42±3.49對照組 54 165.14±25.69 160.47±35.68 3.20±0.64 3.62±0.69 16.76±4.38 t值 9.108 9.379 9.624 10.794 4.383 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者胃腸功能指標變化比較

術前兩組患者胃腸功能指標胃泌素、胃動素比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后觀察組胃泌素、胃動素水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者胃腸功能指標變化比較（，pg/ml）

表2 兩組患者胃腸功能指標變化比較（，pg/ml）

組別 n 胃泌素胃動素術前 術后 t值 P值 術前 術后 t值 P值觀察組 54 121.36±22.36 236.14±25.22 22.025 0.000 32.69±7.82 78.39±8.54 29.002 0.000對照組 54 120.41±22.46 175.31±23.94 12.290 0.000 33.49±8.20 58.69±8.69 15.499 0.000 t值 0.220 12.855 0.519 11.882 P值 0.826 0.000 0.605 0.000

2.3 兩組患者免疫細胞T淋巴水平比較

術前兩組患者T淋巴細胞CD4+、CD8+水平差異無統計學意義（P＞0.05）；術后觀察組CD4+、CD8+水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫細胞T淋巴水平比較（，%）

表3 兩組患者免疫細胞T淋巴水平比較（，%）

組別 n CD4+CD8+術前 術后 t值 P值 術前 術后 t值 P值觀察組 54 50.36±7.49 25.39±6.48 18.527 0.000 35.14±5.96 20.39±4.96 13.979 0.000對照組 54 50.55±8.11 30.45±6.75 13.998 0.000 35.47±6.05 28.48±5.14 6.470 0.000 t值 0.127 3.974 0.286 8.323 P值 0.900 0.000 0.776 0.000

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥總發生率為9.26%（5/54），對照組術后并發癥總發生率24.07%（13/54），差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

結直腸癌指發生在結腸、直腸的惡性腫瘤，其中直腸癌更為多見。本病好發于40歲以上的中老年人群，男性稍多于女性，病理類型上主要是腺癌，極少數為鱗癌[3]。關于結直腸癌發病原因的研究顯示發病可能與遺傳因素、飲食因素、消化道疾病等因素相關[4]。目前在治療結直腸癌中主要方式是手術和放化療治療，其中手術治療可分為腹腔鏡手術和開腹手術治療。在治療結直腸癌方面，傳統開腹手術技術較為成熟，但由于其創傷大、恢復慢、并發癥多等缺點，已越來越難以適應現代醫學的更高要求[5]。

近年腹腔鏡結直腸癌根治術在臨床已有了較為廣泛地應用，其手術切除效果基本與開腹手術相當，但其優勢是醫源性創傷更少，有助于降低術后并發癥風險和縮短術后恢復時間[6]。在張鵬[7]的研究中醫腹腔鏡結直腸癌根治術治療，其淋巴結清掃數目（13.52±5.21）個，相較于開腹手術的（14.02±4.26）個基本相當，表明在淋巴結的清除效率上，腹腔鏡手術與開腹手術基本相當；而手術時間、術中出血量腹腔鏡手術治療患者分別為（115.255±11.32）min、（47.52±5.64）ml，均優于開腹手術治療。在本研究中觀察組手術時間和住院時間比對照組短，肛門排氣時間和首次進食時間比對照組早，術中出血量比對照組少，再次證實了腹腔鏡結直腸癌治療中的獨特優勢。另外術后觀察組胃泌素、胃動素水平高于對照組（P＜0.05），還提示腹腔鏡手術治療，可促進患者胃腸功能的恢復，有助于術后營養吸收，繼而促進患者的康復。術后觀察組CD4+、CD8+水平低于對照組（P＜0.05），則提示以腹腔鏡手術治療可降低或減少應激反應，從而減少對免疫系統功能細胞的影響，也有助于患者術后的康復。觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），則提示腹腔鏡手術治療的術后并發癥風險更小，也能夠促進患者的術后康復。從以上的研究可知腹腔鏡結直腸癌根治術，其優勢主要體現在創傷更小、術后恢復更快中[8]。腹腔鏡結直腸癌根治術隨著技術的成熟，在各級醫院的應用也越來越廣泛，尹劍橋等[9]研究結果顯示結腸癌、直腸癌患者的5年生存率分別為70%和50%，處于較為理想的水平。但也有研究指出，隨著分期的增加及時手術成功治療，5年生存率顯著下降[10-12]。因此及早確診及早治療對結石腸癌患者的預后有重要影響。同時也應注意腹腔鏡手術的限制之處，本研究之所以能夠取得理想的治療效果，還在于嚴格遵循腹腔鏡手術治療指征，對于重度肥胖、出血傾向、心肺功能欠佳等患者優先考慮開腹手術治療以降低手術風險和難度[13-15]。

隨著腹腔鏡手術的成熟，在腹腔鏡下進行結直腸癌的治療已更具優勢，在降低創傷的基礎上，有助于患者的術后恢復，應用價值高。本研究的不足之處主要在于還未對患者進行長期的隨訪，因此無法確定兩種不同術式治療結石腸癌對患者生存時間的影響，但在后續的工作中將對該批次的患者進行跟蹤隨訪，以獲得患者生存信息，繼而驗證腹腔鏡結石腸癌根治術的應用價值。