基于內鏡下經椎板間入路治療腰椎間盤突出癥的臨床效果

熊含穎 吳子龍 黃偉翠 羅慶明 袁權華

廣東省龍川縣人民醫院骨一科，廣東龍川 517300

近年來針對腰椎間盤突出癥的治療，微創脊柱外科手術有了很大突破，該手術方式具有創傷小、恢復快、出血少的優勢[1]。但是對于巨大型腰椎間盤突出采用內鏡下椎間孔鏡技術就有一定的顧慮，由于巨大型腰椎間盤的髓核體積龐大，在經過椎孔間入路行摘除術的話，操作空間小，手術視野狹窄[2]。有文獻研究顯示，如果基于內鏡下從椎板間入路行腰椎間盤突出摘除術的話就可以有效避免上述問題[3]。為此本研究選取2019年2月至2020年2月我院收治的80例腰椎間盤突出患者，探討基于內鏡下從椎板間入路性腰椎間盤突出摘除術的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年2月我院收治的80例腰椎間盤突出患者。納入標準：①確診為腰椎間盤突出患者；②采用保守治療＞60 d且療效差，腰椎間盤疼痛反復發作；③符合經內鏡下經椎板間入路治療腰椎間盤突出手術；排除標準：①有歷史腰椎間盤手術；②合并患有腰椎滑脫患者；③腰椎間盤突出物存在鈣化現象；④合并有嚴重的骨折、腫瘤、感染等疾病。隨機分為對照組與觀察組，每組各40例，對照組中男22例，女18例，年齡28～79歲，平均（48.5±4.8）歲，腰椎間盤突出位置：L4～L5突出25例，L5～S1突出15例；觀察組中男21例，女19例，年齡29～80歲，平均（49.2± 5.1）歲，腰椎間盤突出位置：L4～L5突出24例，L5～S1突出16例；兩組患者在性別、年齡、腰椎間盤突出位置等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 手術方式

術前需詳細詢問并記錄兩組患者的既往病史，并做體格檢查以及實驗室指標檢查，拍攝腰椎間盤正位、側位的CT片、MRI影像片、動力位片，通過以上影像學資料診斷患者的臨床癥狀與受累神經是否一致。

手術器材：SOFAMOR內鏡[美國 SOFAMOR DANEK公司，國食藥監械（進）字2006第1222579號]、JOIMAX內鏡[上海懋煜醫療器械有限公司，國食藥監械（進）字 2005第 1222563號 ]、腔鏡光源（重慶晨躍醫療器械有限公司，重慶食藥監械生產許可 20060056號）、雙極射頻（德國 OLYMPUS，國械注進20173251142）、C型臂透視儀[南京普愛醫療設備股份有限公司，蘇醫械廣審（文）第2018123856 號 ]。

對照組采用內鏡下經椎孔間入路，患者取俯臥位，利用C型臂透視儀對腰椎間盤突出位置做定位，然后在患側鋪上消毒鋪巾，在后正中線偏患側8～12 cm處做穿刺，穿刺點使用1%利多卡因（濟川藥業集團有限公司，國藥準字H20059049）浸潤，使用穿刺針穿刺后，然后再次使用C型臂透視儀定位患側脊椎間隙，拔出穿刺針，保留導絲，在導絲周圍取7～8 mm切口，然后使用鉆孔手術工具擴大主監控，置入擴張套管、腔鏡光源以及內鏡。如果椎管內外有軟組織應清除，確保椎管內和黃韌帶展示在手術視野內，然后對神經根組織以及椎管內突出的髓核組織做選擇性清理，最后采用射頻止血，再次檢查椎管，確保無殘余髓核后，可抽出手術器械，縫合切口。

觀察組患者采用內鏡下經椎板間入路，患者取俯臥位，采用腰硬聯合麻醉方式，利用C型臂透視儀對腰椎間盤突出位置做定位，在后正中線旁邊的0.5 cm處做1 cm的切口，置入導管針，將導管針與椎板下端接觸，然后擴張套管并安裝工作套管，置入內鏡。內鏡咬除部分椎板下端，將小關節突出側端部位以及黃韌帶充分顯露在手術視野下，暴露椎管，在內鏡的指導下清理椎管內突出的髓核組織，最后采用射頻止血，檢查椎管無殘余髓核后，可抽出手術器械，縫合切口。

1.3 觀察指標及評價標準

①疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[4]。VAS評分是將疼痛程度用0～10表示，0表示無痛，10表示最痛；0～3表示輕微疼痛；4～6表示疼痛影響睡眠，需使用鎮痛藥物；7～10表示疼痛強烈難忍。觀察術前、出院時、出院1個月、出院3個月患者腰腿痛的VAS評分。②日本骨科協會腰椎評分（JOA）[5]，主要分為主觀癥狀（腰腿疼痛、麻木程度）、客觀癥狀（椎旁無力、肌力、直腿抬高、放射痛）以及日常工作能力（彎腰提重物、行走距離、每天臥床時間、工作能力）三個維度做評估，總分30分。1～10分表示重度病情，11～20表示中度病情，21～30分表示輕度病情；分數越高腰椎功能越好。③Macnab標準評價優良率。優：無痛，能正常參加工作和活動；良：偶發性疼痛，癥狀較輕，能通過調整參加工作；可：疼痛有部分改善，但是會影響工作和生活；差：檢查仍然有持續性神經根受損，術后反復發作[6]。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

所有數據均采用SPSS 24.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用F檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前和出院時、出院1個月、出院3個月VAS評分比較

術前兩組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院時、出院1個月和出院3個月VAS評分低于術前，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前和出院時、出院1個月、出院3個月VAS評分比較（，分）

表1 兩組患者術前和出院時、出院1個月、出院3個月VAS評分比較（，分）

組別 n 術前 出院時 出院1個月 出院3個月 F值 P值觀察組 40 7.58±0.65 2.36±0.39 1.82±0.54 1.41±0.34 7.653 0.000對照組 40 7.52±0.58 5.42±0.65 2.95±0.56 1.68±0.34 7.046 0.000 t值 0.436 25.531 9.187 3.551 P值 0.664 0.000 0.000 0.001

2.2 兩組患者術前和出院時、出院1個月、出院3個月JOA評分比較

術前兩組患者的JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院時、出院1個月和出院3個月的JOA評分高于術前，且觀察組患者的JOA評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術前和出院時、出院1個月、出院3個月JOA評分比較（，分）

表2 兩組患者術前和出院時、出院1個月、出院3個月JOA評分比較（，分）

組別 n 術前 出院時 出院1個月 出院3個月 F值 P值觀察組 40 13.35±0.93 19.67±1.32 21.12±1.01 23.41±3.54 27.899 0.000對照組 40 13.52±0.89 19.11±0.65 19.58±1.22 19.68±3.94 0.638 0.959 t值 0.835 2.407 6.150 4.454 P值 0.406 0.018 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療優良率比較

觀察組的優良率為92.5%，明顯高于對照組的85.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療優良率比較

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見的腰腿疾病之一，好發于20～40歲的青壯年，約占發病患者總數的82%，男性多于女性[7]。近年來，由于社會競爭加劇、人們勞累奔波程度增加、生活壓力過大等諸多因素使腰椎間盤突出癥發病率顯著上升，并呈年輕化趨勢，國內發病率為5%～10%，占腰腿痛的60%以上[8]。目前，對腰椎間盤突出癥的治療主要分為外科手術治療、保守治療和微創治療[9]。手術治療主要是通過切除對神經根或馬尾神經有壓迫的椎間盤而進行減壓，對術前存在腰椎不穩定或預計可能帶來手術節段不穩定的同時要行穩定手術[10]。目前腰椎間盤的手術治療主要有經前路腰椎間盤切除術、經后路腰椎間盤切除術、人工腰椎間盤置換術、人工髓核置換術、腰椎間盤植骨融合術等[11]。這些手術方式都有其相對應的適應證和優點，如后路的主要優點是可以直接看到神經根，因此任何類型的后側腰椎間盤突出如果局限在椎管內，不論是膨出、突出、脫出均可以被切除[12]。又如人工椎間盤置換術，它的手術要求是能夠重建椎間盤的高度，重建病變階段的運動，產生脊柱三關節復合體的運動，吸收震蕩，進而起到減緩相鄰椎間盤的退變，這可以滿足需要手術治療的年輕患者[13]。保守治療方法很多，適應證也很廣，主要有腰椎牽引、推拿、針灸、口服和局部應用中藥、運動療法等，臨床上80%～90%的患者通過非手術治療方式基本上均能夠達到治愈或緩解的效果[14]。非手術療法除了能夠減輕突出物對硬膜囊、神經根的壓迫或牽張之外，還能夠對椎間盤組織的炎癥反應起到消除作用。在腰椎間盤突出癥的早期或反復發作的急性期，有血管浸潤癥狀出現，此時化學性神經根炎和自體免疫反應相繼發生，進而引發各種腰椎間盤突出臨床癥狀[15]。

微創脊柱外科手術作為一種治療手段，區別于手術治療與非手術治療，其在治療過程中能將對人體的生理干預和侵襲程度降到最低，同時又要確保達到最佳療效。創傷的微小化是它最主要的特點，除此之外，它還具有恢復快、手術操作簡單、手術并發癥低等優勢，這種微創手術方式多用于因單純性的椎間盤突出或膨出所引起的腰椎間盤突出癥[16]。微創脊柱外科手術是一種借助內鏡，通過人體器官的介入，最大限度地減少侵入程度，以達到治療腰椎間盤突出癥的顯著療效和微小創傷的目的。但是對于巨大型腰椎間盤突出采用內鏡下椎間孔鏡技術就有一定的顧慮，由于巨大型腰椎間盤的髓核體積龐大，在經過椎孔間入路行摘除術的話，操作空間小，手術視野狹窄。有文獻研究顯示，如果基于內鏡下從椎板間入路性腰椎間盤突出摘除術的話就可以有效避免上述問題。

本研究結果顯示，術前兩組的VAS、JOA評分差異無統計學意義，術后兩組的VAS評分明顯低于術前，JOA評分明顯高于術前；出院時、出院1個月和出院3個月，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的JOA評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組的優良率為92.5%，明顯高于對照的85.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，經椎板間入路治療腰椎間盤突出癥時具有術后疼痛少、腰椎功能改善明顯、術后康復快等優點，值得臨床推廣應用。