微創(chuàng)切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨術(shù)治療股骨髁間粉碎性骨折的效果

熊懷風 丁 超 梁 甜 王 敏 劉慶波 李傳望 詹義兵

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院骨二科，湖北荊州 434000

股骨髁間粉碎性骨折一般是由于高能量損傷引起的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不僅對關(guān)節(jié)面造成損傷，而且也會損傷其他位置，進而增加了臨床治療難度，術(shù)后往往伴有較高的膝關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率，對患者日常生活質(zhì)量造成了嚴重影響[1]。臨床上，針對股骨髁間粉碎性骨折的治療以手術(shù)為主，其可以加快患者康復速度，促進其生活質(zhì)量的提高。本次研究主要針對股骨髁間粉碎性骨折患者采取微創(chuàng)切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨術(shù)治療效果進行簡單闡述，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取荊州市第三人民醫(yī)院2018年5月至2019年12月股骨髁間粉碎性骨折患者70例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各35例；對照組中，男20例，女15例；年齡21～69歲，平均（40.52±3.61）歲；損傷原因：車禍傷18例，高處墜落傷9例，腫物砸傷8例；單側(cè)股骨髁間粉碎性骨折21例，雙側(cè)股骨髁間粉碎性骨折14例；觀察組中，男18例，女17例；年齡20～67歲，平均（40.49±3.58）歲；損傷原因：車禍傷16例，高處墜落傷10例，腫物砸傷9例；單側(cè)股骨髁間粉碎性骨折20例，雙側(cè)股骨髁間粉碎性骨折15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準[2]：①自愿簽署研究同意書；②研究資料齊全、完整；③溝通、理解、表達能力均正常；④經(jīng)股骨遠端CT及股骨遠端正中X線檢查確診為股骨髁間粉碎性骨。排除標準[3]：①合并心肝腎等器官功能不全；②存在精神異常或者心理障礙；③合并凝血功能障礙或者血液系統(tǒng)疾病；④伴免疫系統(tǒng)疾病；⑤哺乳期或者妊娠期婦女；⑥不愿參與本次研究或者退出。

1.3 方法

1.3.1 對照組 普通鋼板內(nèi)固定治療：全身麻醉下，在大腿下方1/3膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作切口，經(jīng)髕腱外側(cè)到脛骨結(jié)節(jié)，同時在髕骨外剝離骨膜，該部位需盡可能的防止剝離內(nèi)側(cè)軟組織。普通鋼板內(nèi)固定時，鋼板預彎，并在近端三叉利用骨鉗實施固定，在此過程中，應盡量避免鋼板遠端影響關(guān)節(jié)面，確保術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能正常，降低內(nèi)外翻畸形發(fā)生率。術(shù)中，檢查骨折穩(wěn)定狀況及固定牢固程度。

1.3.2 觀察組 微創(chuàng)切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨術(shù)治療：更換體位為仰臥體位，在膝前外側(cè)做12 cm左右的切口，縱向，髕骨向內(nèi)側(cè)牽拉，將關(guān)節(jié)面與股骨髁間全部顯示出來，并對移位程度、粉碎狀況進行檢查，于直視下對骨折整復，同時結(jié)合1枚粗克氏針牽引復位髁部作骨。必要時，向髁間骨缺損位置放置同種異體骨。首先，股骨內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁固定采用松質(zhì)骨拉力螺釘，保證關(guān)節(jié)面平整復位，然后對鎖定鋼板進行選擇，由股骨髁外側(cè)開始，慢慢插入到股骨近端。在股骨髁部采用1枚普通螺釘固定，并對鋼板遠端的釘孔實施鎖定。于股骨中上段外側(cè)做5 cm左右的切口，縱向，將鎖定鋼板近端充分顯示出來，同時牽引復位，以便獲取理想髁上骨折縱向力線、股骨髁間縱向力線，使股骨旋轉(zhuǎn)移位和長度恢復，放置1枚鎖定螺釘。術(shù)后，利用C臂機對股骨髁間粉碎性骨折力線和復位狀況進行觀察，滿意后，分別在遠端、近端鎖定3～4枚鎖定螺釘。創(chuàng)面沖洗后，向股骨髁間粉碎處放置同種異體骨。留置引流管，以便髕上囊結(jié)構(gòu)及早恢復，逐一縫合。

1.4 觀察指標

①統(tǒng)計膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。依據(jù)Merchan膝關(guān)節(jié)功能評分標準[4]：膝關(guān)節(jié)可以全部伸直，屈曲角度在120°以上，未見畸形、疼痛，短縮低于1 cm，為優(yōu)；膝關(guān)節(jié)全部伸直，屈曲角度在90°以上，未見畸形，偶爾伴有疼痛，短縮在2 cm以下，為良；膝關(guān)節(jié)未全部伸直，屈曲角度在60°以上，畸形＜10°，偶爾伴有疼痛，短縮在3 cm以內(nèi)，表示可；膝關(guān)節(jié)無法全部伸直，屈曲角度在60°以下，經(jīng)常伴有疼痛，為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②記錄股骨力線成角和股骨遠端關(guān)節(jié)面臺階[5]。③統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)僵硬[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

較對照組，觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較[n（%）]

2.2 兩組股骨力線成角及股骨遠端關(guān)節(jié)面臺階比較

觀察組比對照組股骨力線成角及股骨遠端關(guān)節(jié)面臺階低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組股骨力線成角及股骨遠端關(guān)節(jié)面臺階比較（）

表2 兩組股骨力線成角及股骨遠端關(guān)節(jié)面臺階比較（）

組別 n 股骨力線成角（°） 股骨遠端關(guān)節(jié)面臺階（mm）對照組 35 8.65±0.65 4.32±0.25觀察組 35 4.02±0.26 1.74±0.17 t值 39.126 50.487 P值 0.000 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

股骨髁間粉碎性骨折大部分是由于高空墜落傷、交通事故等造成的，因為股骨內(nèi)外髁組成以松質(zhì)骨為主，所以該部位骨折一般是粉碎性骨折，骨折往往伴有不同程度的壓縮，而且該位置骨折與負重關(guān)節(jié)面存在緊密聯(lián)系，進而增加了骨折復位難度[7-8]。在實施切開復位內(nèi)固定后，很容易再次損傷，不僅導致該部位骨折后關(guān)節(jié)面修復難度增加，也會損壞復位關(guān)節(jié)周圍軟組織，提高了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)粘連等[9]。雖然現(xiàn)階段股骨髁間粉碎性骨折治療方法有很多，但是同樣可能發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等，所以，需要進一步探討股骨髁間粉碎性骨折的治療[10]。

本研究主要予以股骨髁間粉碎性骨折患者微創(chuàng)切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨術(shù)治療，治療過程中，首先需要合理選擇手術(shù)入路。以往治療股骨髁間粉碎性骨折時，主要在股骨遠端外側(cè)作切口，且縱向，切口長度比股外側(cè)肌長，才可以將股骨髁間顯示出來，特別是內(nèi)髁，顯露難度較大，不僅創(chuàng)傷明顯，而且手術(shù)時間長，術(shù)中大量出血，導致股四頭肌粘連的發(fā)生。微創(chuàng)膝前入路，在直視角度下實施髁間骨折復位，同時放置鎖定鋼板，并將螺釘放置在股骨中段外側(cè)鎖定鋼板近端釘孔位置，降低股四頭肌粘連發(fā)生率[11]。其次，加強對手術(shù)時間選擇的重視。因為高能量損傷導致的股骨髁間粉碎性骨折往往伴有相對嚴重的軟組織損傷。手術(shù)時間的選擇往往與軟組織存在緊密聯(lián)系。一般情況下，受傷6～8 h內(nèi)無張力性水皰后實施急診手術(shù)是最理想的時間，其有助于肌肉組織攣縮、膝關(guān)節(jié)內(nèi)出血和粘連等發(fā)生率降低，減小術(shù)中復位難度。如果傷口時間在8 h以上，且伴有張力性水泡，如果在該階段展開手術(shù)，則會導致感染率、軟組織損傷及軟組織水腫等發(fā)生率提高，所以需要為患者提供激素脫水、患肢抬高、牽引脛骨結(jié)節(jié)、甘露醇等治療，在受傷后7～12 d后，創(chuàng)面清潔干凈，張力性水皰全部消退，軟組織良好運行是開展手術(shù)的最理想時間[12-13]。再次，合理選擇固定方法。股骨髁間粉碎性骨折以往手術(shù)治療時，固定方法有股骨髁上逆行交鎖髓內(nèi)釘、角鋼板、動力髁鋼板、髁支撐鋼板等。角鋼板無須加壓骨折斷端，所以被淘汰[14]。因為髁支撐鋼板無法匹配股骨髁解剖，加壓過程中，導致移位發(fā)生率提高。動力髁鋼板可以將以上問題解決，但是創(chuàng)傷明顯，且操作相對復雜，術(shù)中出血量大。鎖定鋼板是一種全新的內(nèi)固定體系，其能夠盡量避免損傷軟組織，板釘固定原理能夠支撐碎骨塊，不會對骨膜造成損傷或者壓迫[15]。

本研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率方面，觀察組高于對照組（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組低于對照組（P＜0.05）；由此可見，該手術(shù)方法的安全性更高，其能夠盡量避免患者術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術(shù)后康復速度，促進其生活質(zhì)量的提高；股骨力線成角及股骨遠端關(guān)節(jié)面臺階方面，觀察組均較對照組低（P＜0.05）。根據(jù)結(jié)果分析，微創(chuàng)切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨術(shù)可以進步改善患者股骨關(guān)節(jié)狀況，增強該部位功能。手術(shù)結(jié)束后，患者可能出現(xiàn)毛細血管擴張、膝關(guān)節(jié)腔淤血、軟組織水腫等，進而對屈伸功能造成影響。所以，術(shù)后應予以患者冰敷，加快部分毛細血管收縮速度，延緩血流，減少組織液外疝及炎性介質(zhì)釋放量，從而改善膝關(guān)節(jié)水腫，降低膝關(guān)節(jié)軟組織粘連發(fā)生率。

綜上所述，微創(chuàng)切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨術(shù)在股骨髁間粉碎性骨折治療中應用效果明顯，其有助于患者膝關(guān)節(jié)功能提高，而且可以盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。