液體稠度定量聯合果綠染色在氣管切開吞咽障礙患者的應用

杜 麗 何 佳

重慶醫科大學附屬第一醫院,重慶 400016

隨著臨床醫學技術水平的提升，重癥醫學技術的發展，臨床危重癥患者的搶救成功率大幅提升，可有效延長患者的生存期，但是搶救后仍存在肢體功能障礙、精神功能障礙等后遺癥，嚴重影響患者的生活質量。鑒于此，人們對重癥患者康復期護理干預的關注度進一步提升。氣管切開患者術后留置氣管套管后，患者留置胃管時間延長，導致賁門、食管下段括約肌無法關閉，處于松弛狀態，一旦患者體位改變、咳嗽，導致腹壓增加，使胃內容物反流至胃管內，并經松弛括約肌反流至口咽部，呼吸過程中易將胃內容物吸入肺內，導致患者正常的吞咽功能受到不良影響[1]。為了有效避免氣管插管因吞咽功能障礙影響術后恢復，臨床多采用洼田飲水試驗評估患者的吞咽功能，但是適用性較差。因此，我院在氣管切開患者中應用液體稠度定量與果綠染色聯合篩查患者的吞咽功能，并對患者康復期飲食進行有效管理，獲得滿意效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1資料 選擇我院于2018年6月～2020年6月收入50例腦卒中患者，搶救后患者意識清晰，生命體征平穩，行氣管切開后，出現進食緩慢、咳嗽、吞咽費力等吞咽功能障礙，留置胃管，所有患者均自愿參與研究，經我院倫理委員會批準。以隨機自愿原則劃分為兩組，一組為對照組，病例25例，男性14例，女性11例，年齡23～78歲，平均年齡(41.59±3.57)歲，腦梗死10例，腦出血15例；一組為觀察組，病例25例，男性12例，女性13例，年齡24～75歲，平均年齡(42.83±4.96)歲，腦梗死11例，腦出血14例；病例間無明顯差異，P>0.05。

1.2方法 兩組患者均根據醫囑開展營養神經、化痰、改善腦循環等對癥支持治療，配合運動療法、物理治療等進行康復訓練，治療期間加強氣道管理。

對照組在康復期采用洼田飲水試驗，評估患者的吞咽功能，評估為1～2級者，日常飲食方案為經口飲食，食物以低鹽、低脂、清淡、易消化為主，以軟食或流質飲食為主，若患者飲水時易出現嗆咳表現，則可經鼻飼管進食，或者通過(臨床上吸管最不容易控制)控制一口進食量；評級為3級及以上者，需留置胃管鼻飼管，指導患者開展吞咽訓練。

觀察組患者的吞咽功能評估采用液體稠度定量聯合果綠染色，方法于入院2d，由言語治療師與護士對患者的基本資料、咽喉功能、口唇舌體功能進行評估。應用250mL礦泉水、吞樂美(可以把吞樂美換成順凝寶嗎?我們單位是用的是順凝寶)增稠劑、適量果綠配置成不同形狀、濃度的試驗性吞咽劑，分別配置為2.0%、1.5%、1.0%、2%(這幾個比例是什么意思，沒看懂)吞咽劑3ml、5ml、10ml，依次觀察患者各階段反應，若均可順利完成，最后再進行一次洼田飲水試驗。試驗期間患者應取30°～90°半臥位或坐位，可根據患者的耐受性調整角度，其中90°坐位最理想。試驗期間觀察患者的呼吸、血氧飽和度等生命體征，并對吞咽啟動時間、嗆咳等表現進行觀察，觀察是否存在食物反流、口腔與咽部殘留等情況。試驗結束后刺激患者咳嗽，經氣管切開處吸痰，若吸出痰液顏色為綠色，則證實染色試驗結果為陽性，提示存在誤吸風險。

膳食管理方案：由醫護人員根據患者的實際情況，共同制定進食策略，根據膳食指南要求，結合患者的體質量與身高計算每日的總熱量，多攝取高蛋白食物，按照低鹽、低脂、低糖飲食原則[2]，并保證患者每日飲水量達到1500mL。吞咽篩查結果顯示為3b級者，置入胃管的同時，可讓患者經口少量進食，以糊狀食物為佳，控制經口進食量占比達到50%。實行1周后，患者若三餐均可經口進食，無嗆咳反應，則可拔除胃管，1周以后過渡為細餐到軟餐。針對飲水后出現嗆咳反應者，置入胃管后，可讓患者經口少量進食調配增稠劑的水，當患者可飲用含有增稠劑的調配水達到1500mL時，可將胃管拔出，經口飲水。患者進食期間應密切觀察監測，一旦出現異常應及時上報醫師給予有效處理。

1.3觀察指標 對兩組患者進食后出現的嗆咳、發紺、呼吸困難、發音異常等并發癥進行統計；記錄兩組患者胃管留置時間、氣管切開時間。

1.4統計學處理 將本研究資料根據計數、計量進行劃分，應用SPSS24.0統計軟件進行處理，分別采用χ2值檢驗與t值檢驗，數據比較值P<0.05時，提示差異含有統計意義。

2 結 果

2.1進食后并發癥發生情況 觀察組患者進食后相關并發癥發生率低于對照組，兩組間統計差異明顯(P<0.05)。

表1 進食后并發癥發生情況對比(n，%)

2.2留置胃管與氣管切開時間對比 觀察組患者所用時間均短于對照組，兩組間統計差異明顯(P<0.05)。

表2 留置胃管與氣管切開時間

3 討 論

腦卒中患者氣管切開后需留置氣管套管，導致患者出現氣管狹窄、氣管食管瘺等并發癥，加重吞咽功能障礙，影響患者預后恢復[3]。氣管切開術的實施，可改善呼吸困難癥狀，但是也會使患者出現吞咽功能障礙，增加誤吸發生風險，病情嚴重者也會出現吸入性肺炎，危及患者的生命安全。吞咽功能障礙是臨床常見并發癥，尚未特效治療方法，臨床多采用吞咽基礎訓練、對癥治療等方式治療，日常飲食中通過調整合適的吞咽姿勢，改變進食體位，幫助患者改善患者的吞咽困難情況，同時開展吞咽器官感覺運動訓練，安全吞咽姿勢練習，以加強患者對吞咽相關神經肌肉的控制力。調查發現[4～5]，危重癥患者由于咽喉肌麻痹，喪失保護性咳嗽、吞咽反射遲鈍等反射性刺激，導致鼻咽分泌物在咽喉部處積聚，隨著呼吸極易吸入到肺部，不僅會引起吸入性肺炎，部分患者也會出現顯性誤吸，即出現嗆咳癥狀，但是多數患者為隱性誤吸，無法早期發現，極易加重病情。因此，臨床采用有效檢測試驗，對患者的吞咽功能進行評估，根據患者的嗆咳風險等級，開展針對性護理，從而進一步促進患者早日康復。

調查發現[6]，正常人吞咽在600次/d左右，而吞咽障礙患者，待患者意識清醒、生理狀態穩定時，此時患者可產生吞咽反射，且若出現少量誤吸、誤咽情況，此時可開展經口攝食訓練。調查發現，液態水對于吞咽障礙患者而言存在加大威脅，主要是由于水流速度較快，機體無法快速反應下，導致氣道無法快速關閉，極易導致水進入到氣道內，出現嗆咳反應。固體食物攝入時，需要舌頭推動將食物送入咽喉部，對進食力量要求較高[7～8]。因此，臨床應用液體稠度定量對患者的吞咽功能進行評估，主要是利用增稠液體，緩解液體流動速度，使患者飲用后有足夠的時間反應關閉氣道，試驗時調整不同的稠度，觀察患者服用后的不同反應，可判斷患者對食物不同性質的耐受性，根據患者的吞咽功能，及時改變食物質地、液體濃稠度，對患者日常飲食進行科學指導，可有效避免患者進食后出現相關并發癥[9]。試驗時結合果綠染色可進一步觀察到，患者進食后是否發生食物反流、嗆咳情況，以便醫護人員可對患者的吞咽情況進行科學評估，進行安全指導，及時發現患者進食后出現的變化，逐漸增加患者進食量與改變食物性質，縮短患者帶管時間，進一步促進患者預后康復。

綜上所述，氣管切開患者應用液體稠度定量與果綠染色試驗后，可對患者的吞咽功能進行評估，指導患者進食，以保證患者攝入安全性，促進患者早日康復。