電子健康管理平臺在慢性腎臟病3期患者隨訪管理中的應用效果

李春妍

江蘇省中醫院,江蘇 南京 210029

健康管理平臺是依托互聯網、移動通信技術、云計算、大數據、移動智能終端等關鍵技術和設備，將普通人群與健康專家相連接，打破時間與空間限制，實時采集個人健康數據并傳輸到服務平臺，通過平臺健康專家進行數據監測與分析，滿足用戶的健康指導，信息查詢、健康評估、預防干預、遠程診療與救助等個性化的便捷健康管理服務[1]。本研究中的電子健康管理隨訪平臺，具有CKD飲食居家監測手機端應用程序，并有居家血壓血糖監測系統，可動態了解CKD3期患者的飲食狀況及血壓控制情況。本研究旨在通過電子健康管理平臺的隨訪管理模式，對CKD3期患者實施全面全程延續性的慢病管理。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用前后對照研究的方法，便利選取2018年1月至2020年1月在江蘇省中醫院CKD管理建立檔案的慢性腎臟病3期患者共計60例為研究對象。納入標準：1符合CKD3期診斷標準。符合《美國慢性腎臟病及透析臨床實踐指南》(K/DOQI)慢性腎臟病定義：指影響到健康的腎臟機構或功能異常，超過3個月，具體包括以下兩項中任何一項：1)腎臟損傷的標志：白蛋白尿(白蛋白排泄率≥30mg/24h)；白蛋白/肌酐比值≥30mg/g、尿沉渣檢查異常、腎小管功能紊亂導致的電解質或其他異常、組織學異常、影像學檢測到結構異常、腎移植病史；2)CKD3期分期標準：GFR:30-59ml.min-1..1.73m-2；2年齡18歲-75歲。3自愿參與并配合本研究的患者；排除標準：CKD1、2、4、5期；入選時心衰、嚴重心律失常、心梗、出血性或缺血性卒中急性期；意識障礙或精神疾病的患者；隨訪資料不全的患者。

1.2方法

1.2.1干預方法 1)納入CKD3期患者在江蘇省中醫院CKD管理辦公室通過電子健康管理平臺建立電子檔案：內容包括：患者一般病情資料；心理狀態評估；營養狀態評估，患者通過手機端填寫，慢性腎臟病護士進行資料核對，保證信息準確；護士承擔健康管理師職責，對患者進行用藥、生活及飲食指導；營養師制訂個性化的低蛋白飲食食譜，CKD3期食譜指導依據：CKD3期患者保證充足熱能的基礎上，蛋白質攝入量控制在每公斤體重0.7克，要求60%以上為優質蛋白，同時控制鈉鹽攝入；CKD3期患者通過手機端填寫3日飲食日記，護士通過電腦端給予飲食建議，包括熱能的攝入量，優質蛋白及非優質蛋白來源及比例調整方案。CKD3期患者服用中藥，藥劑師對患者進行中藥煎煮方法及服用方法的指導2)運動指導：鼓勵患者以有氧運動鍛煉為主，可采用散步、慢跑方式，每周活動五次，以不感疲勞為度；同時采用視頻教學模式，面向CKD3期患者教授中醫傳統保健功法，如八段錦及護腎保健操。運動原則：循序漸進，持之以恒；3)多形式健康教育模式：口頭教育；宣傳冊；微信公眾號；健康視頻；每年2期健康教育講座；每年一次腎友會；開展淀粉類飲食培訓班；通過多媒介健康教育，提供健康信息；4)電子健康管理平臺實行預約制：結合CKD3期患者的病情，與醫生約定復診頻率，選擇就診時間，縮短候診時間，提高就診效率；CKD3期病情平穩患者按照規律的復診周期28日，35日，42日規律復診。如果CKD3期患者遇到病情變化，與護士預約床位，及時住院治療。5)護士通過電子管理平臺可以查閱未按時隨訪的患者，詢問原因重新預約。6)CKD3期患者隨訪資料的采集，患者通過手機端填寫實驗室數據，護士在電腦上同步進行核對確認，保證數據的準確性；若是外院化驗單，拍照上傳。7)CKD3期患者的生命體征監測：對慢性腎臟病3期合并高血壓病的患者可在手機端記錄血壓。

1.2.2評價指標 對納入慢性腎臟病管理的患者建立疾病管理手冊，經過健康管理隨訪平臺收集患者的一般病情資料和實驗室檢查資料，對實驗室主要數據比較，收集血紅蛋白、血尿素、血肌酐、血清白蛋白、尿酸進行評價。

2 結 果

通過電子健康隨訪平臺管理前后患者尿素、肌酐、eGFR、血紅蛋白、白蛋白的變化情況：見表一。通過電子健康隨訪平臺管理24個月后，CKD3期患者的尿素、肌酐均低于電子健康管理隨訪平臺管理前，差異均有統計學意義(p<0.05);通過電子隨訪平臺管理24個月后，CKD3期患者的白蛋白、eGFR水平均高于電子健康管理隨訪前，差異均有統計學意義;CKD3期患者的血紅蛋白及尿酸在應用電子健康隨訪平臺前后，差異無統計學意義。

表1 電子健康管理平臺臨床指標的比較

3 討 論

3.1通過電子健康隨訪平臺對慢性腎臟病3期患者隨訪管理模式，對維持腎功能的穩定有重要意義。 “互聯網+醫療”的時代背景下，利用新興信息技術對慢性病患者進行長期的疾病監測和治療能有效提高醫療資源利用效率、患者的自我管理能力和治療依從性，是未來慢病健康管理的發展趨勢和方向[2]。 我院電子健康管理隨訪平臺對CKD3期患者隨訪管理中起到了優化作用。以往隨訪資料以紙質檔為主，存在耗時長，紙質資料保存占用空間等問題，采集數據的環節存在疏漏。網絡上存在的健康管理網站和APP，雖為CKD患者提供一定服務，大部分在健康宣教和疾病管理上往往流于形式，缺乏專業醫護人員的參與，存在功能單一、針對性差、更新不及時、服務效果欠佳的缺點[3]。以前的管理營養師設計的低蛋白飲食飲食食譜，CKD3期患者很難落實行動，低蛋白飲食依從性較低。我科電子健康管理隨訪平臺高效地對CKD3期患者實行飲食管理，信息管理平臺可自動計算熱能，總蛋白量、優質蛋白和非優質蛋白的量，醫務人員結合患者的腎功能情況和飲食習慣，給予個性化飲食建議，從而實現CKD3期患者低蛋白飲食的目標。通過健康管理平臺飲食管理，患者的尿素氮、肌酐水平下降，與之前的差異具有統計學意義。

3.2電子健康管理平臺采用預約制就診，有效保證患者的按時復診率。

電子隨訪管理平臺對CKD3期患者進行預約復診，前一周發送隨訪提醒；若不能前來，可在手機端修改時間。在CKD3期患者隨訪中，發現患者存在藥物中斷、擅自調整藥物劑量，漏服藥物，未及時監測血藥濃度問題。通過電子健康管理隨訪平臺，CKD3期患者規律復診，及時發現病情變化，有效調整治療方案。

3.3電子隨訪管理平臺有利于提高患者自我管理疾病的能力。 患者通過手機端錄入化驗值，可了解化驗值的意義，通過近期化驗值的對比，密切關注到自身病情的變化；電子隨訪管理平臺有錄課視頻，涉及疾病知識、飲食營養，心理調適，運動管理多個主題，CKD3期患者可以免費獲得，自由選擇參與學習。中醫傳統運動鍛煉視頻，如八段錦和護腎保健操不受時間和空間限制；CKD3期患者可將日常血壓值和血糖值發送至平臺，慢病管理醫務人員及時對血壓血糖情況評估，調整用藥方案。

3.4電子隨訪管理平臺密切醫患關系 體現對患者人文關懷。電子管理平臺有溫馨提示在傳統佳節及患者生日來臨之際都會給患者送上溫馨祝福。電子健康管理平臺保證數據的準確性，錄入數據時采用雙人核對，保證數據的準確性。電腦端可顯示患者實驗室數據及生命體征的變化曲線，直觀反映療效。

通過電子健康隨訪平臺對CKD3期患者進行隨訪，建立良好醫患關系，有效延緩慢性腎臟病患者腎功能的進展，在門診慢性腎臟病管理中值得推廣。本研究由于客觀隨訪時間短，病例數量有限，需要今后研究中延長觀察時間，擴大病例數，對患者生活質量進行深入研究。