1例多發性骨髓瘤BCMA/CD19雙靶點CAR-T治療中白細胞介素-6檢測質量控制的探討

徐 蓓，任麗芬，吳曉坤，王興隆，張志平

空軍軍醫大學第一附屬醫院檢驗科，陜西西安 710032

多發性骨髓瘤是骨髓內單一漿細胞株異常增生的一種惡性腫瘤，瘤細胞自分泌及旁分泌的白細胞介素-6(IL-6)是骨髓瘤細胞最關鍵的增生和存活因子，刺激骨髓瘤細胞生長并抑制其凋亡，且在急性炎性反應過程中有重要的警示作用[1-2]。現將1例多發性骨髓瘤BCMA/CD19雙靶點CAR-T治療病程進展過程中IL-6水平檢測報告如下。

1 臨床資料

患者，男，58歲，2015年1月因全身多處疼痛來本院行相關檢查診斷明確為多發性骨髓瘤(IgG，λ型)ⅢB，骨髓病理檢出del(13q14)及1q21染色體異常，間斷行多種方案化療，原發病控制不佳且呈持續進展趨勢。2019年12月3日順利完成外周血單個核細胞采集，2019年12月17日入院行BCMA/CD19雙靶點CAR-T治療，當日血清白細胞介素(IL)-6檢測結果為9.37 pg/mL(正常參考值為<7.00 pg/mL)，檢測方法為電化學發光法，儀器型號為羅氏COBAS E601全自動電化學發光分析儀，儀器在校準有效期內，使用羅氏原裝試劑、定標液及質控品，試劑在有效期內，定標通過，質控在控，后同。血清標本用有分離膠的真空管采集。

2019年12月23日按臨床試驗流程行BCMA/CD19雙靶點CAR-T細胞回輸，12月24日血清IL-6為32.10 pg/mL。

2019年12月26日血清IL-6標本呈膠凍狀，3 000 r/min，15 min多次離心無法順利分離血清，以無菌攪拌棒輕壓膠凍，取壓出液體再以3 000 r/min，15 min離心，分離出少量血清，加入日立杯中完成檢測。檢測結果為27.74 pg/mL。與主治醫生電話溝通，了解患者基本情況，提醒醫生關注結果，建議結合患者臨床表現，密切觀察患者凝血、生化及其他感染相關檢測項目的結果，并建議再行IL-6檢測時，除有分離膠的真空管外，同時采集肝素鋰抗凝血漿一管。

2019年12月30日患者出現發熱納差，1,3-β-D葡聚糖及鐵蛋白水平異常升高，肝功能及凝血功能嚴重異常，當日同時采集有分離膠的真空管血清與肝素鋰抗凝血漿進行IL-6檢測，血清膠凍狀無法分離狀態同前，肝素鋰抗凝血漿測出IL-6>5 000.00 pg/mL，以生理鹽水按不同比例手工稀釋，分別檢測兩次，結果見表1。

表1 血漿IL-6>5 000.00 pg/mL時以生理鹽水按不同比例手工稀釋結果(pg/mL)

最終報告血漿IL-6水平為11 259.70 pg/mL，并告知主治醫生血清狀態仍為異常。

2020年1月2日、3日、6日同時采集有分離膠的真空管血清、肝素鋰抗凝管血漿、EDTA-K2抗凝管血漿各一管，抗凝管離心順利，血清仍為膠凍狀。2020年1月2日以3 000 r/min，15 min離心后，膠凍狀血塊上層可見少量黃色清亮血清，以3 500 r/min，15 min離心后明顯可見上層血清量較離心前增多，但依然有膠凍狀凝塊包裹部分血清，再以4 000 r/min，15 min離心后血清分離較徹底，色黃，清亮，未溶血。2020年1月3日及6日標本直接以4 000 r/min，15 min離心，順利分離血清。每份標本均檢測兩次檢測結果見表2。

表2 2020年1月2日、3日、6日血清及血漿IL-6檢測結果(pg/mL)

經統計學分析，肝素鋰/EDTA-K2抗凝血漿IL-6水平與4 000 r/min 15min離心分離的異常狀態血清IL-6水平結果無差別。

2020年1月9日復查，漿細胞占0.8%，微小殘留病灶未見漿細胞，提示治療效果顯著。當日患者血清標本無前述膠凍狀，3 000 r/min,15min離心即可順利分離血清，血清IL-6水平為258.00 pg/mL。患者血細胞低下，給予間斷輸血及細胞因子升細胞治療。2020年1月13日血清IL-6為178.80 pg/mL，血清狀態良好。

2020年1月20日患者出現血壓偏低，四肢水腫，清蛋白、血紅蛋白水平降低等炎癥反應綜合征表現，血清IL-6水平為559.30 pg/mL，臨床給予甲潑尼龍控制。

2020年2月4日出院時患者M蛋白水平較之前持續下降，原發病呈非常好的部分緩解狀態，血細胞基本恢復正常，生化指標正常，生命體征平穩，細胞因子釋放綜合征控制，血清IL-6水平為55.87 pg/mL。2020年2月21日血清IL-6水平為8.31 pg/mL，2020年3月26日血清IL-6水平為7.96 pg/mL。

2 討 論

多發性骨髓瘤是骨髓內單一漿細胞株異常增生的一種惡性腫瘤，以單克隆漿細胞惡性增殖并分泌過量的單克隆免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位(即M蛋白或M成分)為特征，正常多克隆漿細胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，從而引起廣泛骨質破壞、貧血、感染等一系列臨床表現[1]。瘤細胞自分泌及旁分泌的IL-6是骨髓瘤細胞最關鍵的增生和存活因子[2]。

IL-6是一種功能廣泛的多效性細胞因子，對B細胞、T細胞、造血干細胞、肝細胞和腦細胞均有生理活性作用，在發生內外傷、外科手術、應激反應、感染、腦死亡、腫瘤產生及其他情況的急性炎性反應中IL-6會快速生成，其水平可預示是否發生術后并發癥，可有效評估系統性炎癥反應綜合征的嚴重程度、膿毒血癥及膿毒血癥休克的預后情況，在急、慢性炎性反應中都扮演著重要角色[3-4]。

本例患者多發性骨髓瘤已明確診斷與分型多年且控制不佳，入組BCMA/CD19雙靶點CAR-T臨床試驗后，曾出現炎癥反應綜合征，后得到控制，出院時原發病也呈部分緩解狀態。患者從入組前至出院后持續監測血液中IL-6水平，IL-6水平的變化在病程進展及情況評估，以及預后判斷中都發揮重要作用，而IL-6檢測的準確性在本病例中更顯重要。為保證這一特殊病例檢測結果的準確性，除常規質量控制外，筆者在分析前、中、后進行了一些異于尋常標本的處理。

在分析前：(1)關注標本狀態及離心情況。多發性骨髓瘤患者血液中的異常免疫球蛋白產生過多，可在血標本中形成類似膠體或果凍狀半固體物質，且血液黏度較大。首次出現膠凍狀標本時，在離心前筆者已發現這一異常狀態并重點關注離心情況，曾采取輕壓膠凍釋出液體、提高離心轉速等方式獲取能夠完成檢測的血清，并在儀器采樣前與采樣完成后關注血清狀態，確定在采樣前血清中無較大膠凍凝塊，采樣中沒有因凝塊堵塞采樣針槍頭處造成空吸而出現“標本量不足”報警，采樣完成后未出現新的凝塊，雖不能排除可能存在細微凝塊的影響，但至少排除了采樣量不足的影響。(2)特殊情況下采血管的選擇。羅氏IL-6試劑說明書提示，IL-6檢測可以選擇有分離膠的真空管分離血清，或肝素鋰/EDTA-K2抗凝管分離血漿，本實驗室因有分離膠的真空管分離程度較高，且將血清與血細胞及收縮血塊隔開可避免在保存過程中出現細胞破裂而造成溶血的影響，故選擇有分離膠的真空管作為住院患者IL-6檢測的采集容器，在本病例前未出現過無法分離血清的情況。經驗證，當血清狀態異常時，在改變常規處理方法后若能分離出血清，血清IL-6結果與肝素鋰/EDTA-K2抗凝血漿IL-6結果間無明顯差別。PANICKER等[5]曾指出，抗凝物質肝素鋰中含有的內毒素可以誘導某些細胞因子的合成，且此過程呈時間依賴性，標本久置可能導致IL-6檢測結果升高。本病例采集的標本中，肝素鋰血漿結果均低于血清結果，故暫不考慮這部分影響。后續如有類似病例，本實驗室將繼續驗證不同采血管IL-6檢測結果間的差異及使用肝素鋰抗凝管時在采血后不同時段檢測結果的差異。若驗證多例血清狀態異常的多發性骨髓瘤患者血清和血漿IL-6檢測結果之間無明顯差別，則可建議臨床，尤其是血液科采集肝素鋰或EDTA-K2抗凝血漿進行IL-6檢測，以免血清無法順利分離而需二次采血，導致錯過關鍵時間點而造成醫、患、護、檢4方的困擾；若無法二次采血或已錯失關鍵時間點，可選擇同時間點采集的其他項目標本如術前感染項目檢查、血常規等(肝素鋰/EDTA-K2抗凝管)進行IL-6檢測。日后若經驗證多發性骨髓瘤患者肝素鋰抗凝管血漿IL-6檢測結果隨保存時間的延長存在明顯升高，則EDTA-K2抗凝管為血液科行IL-6檢測的最佳采血管。

分析中結果過高時稀釋倍數的選擇：羅氏IL-6試劑說明書提示，IL-6水平高于測量范圍(5 000 pg/mL)的標本可自動或手工稀釋后檢測，推薦稀釋比例為1∶10。本例患者IL-6水平曾超出檢測上限，本實驗室以不同比例手工稀釋進行檢測，最終以羅氏說明書推薦稀釋比1∶10結果報告，但筆者認為，本病例情況特殊，存在較多影響因素，多發性骨髓瘤患者血液標本的基質效應尚未明晰，暫不能認為正常情況下的1∶10稀釋比亦適用于此類高凝、高黏、M蛋白異常增多的標本，需在足夠例數的此類標本驗證后方能確定適宜的稀釋比例。

分析后結果報告及臨床溝通：本例患者整個病程中持續監測血液IL-6水平，本實驗室檢驗人員與臨床醫生一直保持密切聯系，隨時溝通患者和標本狀況，以及檢測結果的變化，及時調整采血管的選擇，按臨床醫生需求進行稀釋，以保證檢測結果的準確有效。

綜上所述，IL-6是多發性骨髓瘤患者發病與治療過程中至關重要的檢測項目，而本例患者血液狀態異常，在采血管與稀釋比例的選擇等問題上，需要檢驗人員予以更多的關注與考慮，加強與臨床醫生的溝通，為醫學檢驗工作排除干擾與障礙，為臨床提供及時、準確、滿意的檢測結果，使患者能夠得到更為精準的醫治，減輕患者痛苦。