疾病不可先知：醫生的永恒困惑

北京同仁醫院副院長魏文斌有34年的從醫經驗，年輕時在業內便有“小魏飛刀”的名號，但講起自己曾經的失敗卻信手拈來。著名外科醫師、哈佛醫學院外科教授葛文德曾在《醫生的修煉》里揭示的醫學的永恒困惑——“不確定性的前提與對完美結局的希冀”。

醫學的本質

人類大約會罹患1.36萬種疾病，醫生發現它們，許多時候依靠的是經驗積累出的直覺，為直覺求證，又再次積累經驗。在20世紀90年代，魏文斌開始與佑安醫院合作治療艾滋病患者，發現艾滋病患者眼底的出血點與眾不同，由此積累起通過眼底病癥，倒推艾滋病患的經驗。“甚至包括用藥在內的診療方法，都是醫生臨床試出來的，只有醫生能決定藥物該如何用。艾滋病患者的眼內病毒感染，當時沒有專門的藥，就想到眼睛結構封閉，本身有屏障，用于全身的抗病毒藥物作用不到眼睛上，于是就把全身輸液的抗病毒藥物抽一點，直接打到眼睛里。結果真治好了。”

而他深知，即使最輕松的近視眼手術，也存在激光把角膜削偏、削掉的風險，外科手術中對完美結局的努力貫穿醫生的整個職業生涯，但不確定性仍是一個醫生一輩子都在面臨的事。

“剛工作的第一年，醫生可以做縫眼皮上的口子之類最簡單的手術，到了第二年被允許做個斜視的手術，把眼部的肌肉來回拉，之后可以處理青光眼，工作三年之后，才有可能做白內障的手術。手術時先做助手，給主刀醫生遞剪刀、剪線，等線剪得很熟練后，主刀醫生就讓你縫一下，要是看到你哆嗦，立刻就把你換下來。”魏文斌介紹外科醫生成長的過程。為了最大程度地降低風險，年輕醫生的成長按部就班，每一步都有經驗豐富的上級醫生保駕護航。而年輕醫生的受挫則是必然的，“比如白內障手術的切口，應該立起來一點切，但年輕醫生一上手，刀就斜著下去了，只有多做幾個后，自己手上有了感覺，正確的操作才能得心應手。”

魏文斌如今已做了2萬例眼科手術，卻如履薄冰，越做越膽小。“只有‘初生牛犢不怕虎，我不僅見過患者拆開紗布重見光明后的喜笑顏開，也見過手術失敗后，患者的愁容和沉默。”

疾病的不確定性倒逼診療過程愈來愈精細，患者能獲得最大程度的安全，但實際上即使最普通的白內障手術，魏文斌仍會遇到極端的挑戰。

“白內障手術是復明手術，如果手術時眼內爆發性出血，不僅會導致復明徹底失敗，眼珠都可能得摘除，那被稱為‘眼科醫生的災難。”魏文斌記得，1988年一位北京東高地的老太太來到同仁醫院，她因雙眼高度近視導致兩只眼睛都有白內障，一只眼睛反復做了白內障手術后，因為并發癥，喪失了視力，另一只眼一定要到同仁醫院做。

老太太來看病前不久，魏文斌剛在手術臺前見到當年的主任遇到爆發性出血的災難，當場就摘了眼球。輪到他作為主治醫生，同樣的災難又降臨在他頭上。雖然老太太的眼球最終保住了，視力卻只剩下0.2。

醫學的動力

“東高地的老太太沒有怨我，反倒鼓勵我別重蹈覆轍。”那次手術失敗后，魏文斌一直想著要找到解決的辦法。1994年他被派往法國國家眼科中心進修，有一天在白內障手術中遇到一例同樣情況的患者。于是他查閱資料，弄清了出血的發病機制和病理、生理過程，設計了一套手術方案，回國后便在臨床中做嘗試，效果很好。1998年在全國中青年眼科學術大會上，他把研究結果向全國同行匯報，引起轟動。

魏文斌說，自己在全國知名就是因為這個病例，不確定性既是醫學的本質，也是醫生進步的動力。疾病的未知令他著迷，因為那過多的未知，檢查技術不可能事無巨細，唯有自己的經驗能在不確定性中尋找方向。

雖然所獲的許多寶貴經驗往往蘊含著更為巨大的痛苦，但類似的經驗匯聚成系統的醫學規范，便促成整體醫學的進步。它的形式多種多樣，除了書面的指南，更廣泛的方式是每周的查房，以及大大小小會議中的日常交流。對誤診的總結，是其中尤為關鍵的一環。“國內有兩本專門的誤診雜志。”魏文斌告訴我，雖然誤診的原因無非是疾病的不可知、醫生的大意或經驗不足，但醫院有集體討論每一個死亡病例的基本醫療制度，每一種情況都不會放過。

醫患間的牽盼

魏文斌記得自己最迷茫時患者給予他的溫暖。那是在他初步掌握眼底手術之后，因為視網膜神經結構的特殊性，無論醫生如何努力，手術如何完美，許多患者術后很難達到0.3以上的視力，晚期患者甚至僅能達到解剖復位。那幾乎意味著無用功。

他陷入沮喪時，恰好遇到一位雙眼高度近視的考古學者，右眼已經失明多年，左眼陳舊性視網膜脫離，視力只有“眼前數指”。經過兩次失敗的眼底手術后，輾轉來到同仁醫院，魏文斌又為他做了眼底手術。手術很成功，視網膜完全復位，但患者的視力只恢復到0.05。魏文斌無奈地告訴患者，視力只能如此。患者卻激動地說：“謝謝大夫！你不知道，這0.05對我有多重要。有了這0.05，幾乎所有的事我都能干了！”

魏文斌告訴我，這位學者每年都會來看他，給他帶自己寫的書。但如今魏文斌發現，醫生更多時候卻是自我安慰：“有些方法的療效不一定好，患者會告你，你會面臨一堆的官司。那時主要看自己從良心上是不是為別人好。良心過得去，其他都是次要的。”

（摘自《三聯生活周刊》）