不同國(guó)際分期體系分期的多發(fā)性骨髓瘤患者WB-DWI表現(xiàn)及預(yù)后

李淑娥，葛洪峰，孫曉星，董修明

亳州市人民醫(yī)院1血液科，2影像科，安徽 亳州 236800

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種以單克隆漿細(xì)胞異常增殖為特征的血液學(xué)惡性腫瘤，老年人多發(fā)［1］。MM通常首先發(fā)生在軸骨髓中，最終會(huì)影響軟組織，甚至侵入外周血而引起漿細(xì)胞白血病，異常增殖的漿細(xì)胞侵入骨髓的正常造血成分，并引起局灶性或彌漫性骨破壞［2］。因此在臨床上，患者可能具有貧血、骨痛和骨質(zhì)疏松癥等癥狀。傳統(tǒng)的磁共振成像可以敏感地顯示病變，但無法評(píng)估病變的活動(dòng)性［3］。全身擴(kuò)散加權(quán)成像（WBDWI）可以很好地顯示擴(kuò)散受限的組織，并且可以發(fā)現(xiàn)全身性骨髓瘤患者的髓內(nèi)病變和彌漫性浸潤(rùn)病變，在MM患者中得到了廣泛的應(yīng)用［4］。MM患者的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，并且有許多因素影響MM的預(yù)后。因此，確定治療策略的前提是對(duì)疾病進(jìn)行合理的分期，從而可以更好地預(yù)測(cè)患者的生存狀況并治療患者，選擇合理的分期系統(tǒng)和預(yù)后因素是治療多發(fā)性骨髓瘤的關(guān)鍵，常用的分期方法有不同國(guó)際分期體系（ISS）分期系統(tǒng)［5］。然而，關(guān)于不同類型的WB-DWI的MM預(yù)后的研究很少。為探討不同ISS分期MM患者磁共振WB-DWI表現(xiàn)及其與預(yù)后的相關(guān)性，本研究選取我院治療多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2020年1月在我院治療多發(fā)性骨髓瘤患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)［6］；在我院行WB-DWI檢查；臨床隨訪資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像質(zhì)量欠佳；有其他系統(tǒng)惡性腫瘤；合并有心、肝等重要臟器疾病、結(jié)核感染等。80例患者中，ISS分期Ⅰ期19例，Ⅱ期28例，Ⅲ期33例，不同ISS分期患者臨床一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 不同ISS分期患者臨床一般資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data of patients with different ISS stages(Mean±SD)

1.2 檢查方法

檢查儀器為西門子3.0 T核磁共振成像系統(tǒng)。指導(dǎo)患者仰臥，手臂靠近身體兩側(cè)，身體線圈用于對(duì)所有患者進(jìn)行平面回波成像脈沖序列全身擴(kuò)散掃描（掃描參數(shù)：回波時(shí)間5500 ms，重復(fù)時(shí)間75 ms，成像平面45 mm×45 mm，矩陣96×128，層厚5 mm，b值700 s/mm2），掃描范圍包括頭部、整個(gè)脊柱、骨盆和股骨上端。掃描過程采用多次分段法，總共掃描7段，相鄰的兩段之間沒有間隔，掃描時(shí)間為30～35 min。

1.3 影像學(xué)分析

所有影像均由2名放射科醫(yī)生（擁有超過5年的WB-MRI診斷經(jīng)驗(yàn)）進(jìn)行分析，共同分析影像并獲得診斷和分期意見，若遇到不能確定的病灶請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主任醫(yī)師核實(shí)。選擇最大的病灶，測(cè)量在同一平面上的面積，并在ADC圖上測(cè)量其ADC值。如果WB-DWI異常組不涉及相應(yīng)部分，則不進(jìn)行測(cè)量。同時(shí)測(cè)量WB-DWI正常組患者對(duì)應(yīng)部位的ADC值。

WB-MRI病變分類基于T1WI圖像，病變的MRI表現(xiàn)分為5類［7］。正常型：T1WI骨髓信號(hào)高于椎間盤信號(hào)；小結(jié)節(jié)型：T1WI以髓質(zhì)內(nèi)的多個(gè)小局灶性低信號(hào)病變?yōu)橹鳎淮蠼Y(jié)節(jié)型：T1WI以較大的等位信號(hào)為主病灶；混合型：大、小結(jié)節(jié)混合；彌漫型：T1WI整個(gè)椎體身體呈彌散性，信號(hào)低。

圖1 某女性多發(fā)性骨髓瘤喚醒WB-DWI影像圖Fig.1 WB-DWI image of a female multiple myeloma.

ISS分期依據(jù)患者血清β2微球蛋白（β2-MG）及白蛋白定量進(jìn)行分期［8］。Ⅰ期：血清β2微球蛋白<3.5 mg/L，白蛋白>35 g/L；Ⅱ期：Ⅰ和Ⅲ期之間，血清β2微球蛋白<3.5mg/L，白蛋白<35g/L；Ⅲ期：血清β2微球蛋白≥5.5mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同ISS分期患者WB-DWI表現(xiàn)比較

不同ISS分期WB-DWI分型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ISS分期Ⅱ、Ⅲ期患者WB-DWI分型彌漫型和混合型總比例明顯高于ISS 分期Ⅰ期患者（χ2=14.648、12.076，P<0.001）；ISS分期Ⅱ、Ⅲ期患者WB-DWI分期彌漫型和混合型總比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.368，P=0.544，表2）。

表2 不同ISS分期患者WB-DWI表現(xiàn)比較Tab.2 Comparison of WB-DWI findings of patients with different ISS stages［n(%)］

2.2 不同ISS分期患者病灶A(yù)DC值比較

不同ISS分期患者病灶A(yù)DC值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。

表3 不同ISS分期患者病灶A(yù)DC值比較Tab.3 Comparison of ADC values of lesions in patients with different ISS stages(Mean±SD)

2.3 不同WB-DWI表現(xiàn)患者臨床資料比較

WB-DWI分型彌漫型和混合型患者ISS分期與正常型患者比較差異有明顯差異（P<0.05）；B-DWI分型彌漫型和混合型患者血清β2-MG明顯高于正常型患者（P<0.05）；WB-DWI分型彌漫型和混合型、正常型患者性別、年齡、BMI等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表4）。

表4 不同WB-DWI表現(xiàn)患者臨床資料比較Fig.4 Comparison of Clinical data of patients with different WB-DWI findings(Mean±SD)

2.4 不同WB-DWI表現(xiàn)患者總生存期比較

WB-DWI表現(xiàn)混合型患者中位總生存期為22月（95%CI：19.73～24.27），明顯短于正常型的41月（95%CI：38.37～43.63）和彌漫型的40 月（95%CI：38.39～43.62）（χ2=28.051、27.558，P<0.05，圖2）。

圖2 患者生存曲線圖Fig.2 Survival curve of patients.

3 討論

既往研究中，骨髓受累主要是基于對(duì)T1WI 和T2WI壓脂序列的分析，以將MM分為正常型、彌漫型、局灶型和混合型［9-11］。盡管這些分類標(biāo)準(zhǔn)在臨床診斷中具有一定的價(jià)值，但每種類型之間存在一定的重疊，難以判斷不同亞型患者的生存預(yù)后。在研究生物學(xué)指標(biāo)與不良預(yù)后之間的關(guān)系時(shí)，將根據(jù)患者的年齡、性別、血紅蛋白、血小板、骨髓漿細(xì)胞、血液β2-MG和白蛋白以及一系列不同類型的指標(biāo)為依據(jù)計(jì)算患者的存活時(shí)間［12］，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)β2-MG≥5.5 mg/L，白蛋白<35 g/L MM的臨床狀況和預(yù)后有關(guān)，是影響患者預(yù)后和生存的主要不良預(yù)后因素［13］。ISS分期是一種廣泛使用的國(guó)際分期系統(tǒng)，由于其簡(jiǎn)便性，過去僅β2-MG和血漿白蛋白這2個(gè)指標(biāo)可以代表更復(fù)雜的預(yù)后因素，并且對(duì)于MM的預(yù)后綜合指標(biāo)具有較全面的概括作用［14］。

本研究結(jié)果顯示，ISS 分期Ⅱ、Ⅲ期患者WBDWI分型彌漫型和混合型總比例明顯高于ISS分期Ⅰ期患者，彌漫型和混合型患者血清β2-MG明顯高于正常型患者，與已有研究［15-16］結(jié)果一致。說明Ⅱ、Ⅲ期患者病情較重，ISS分期較為適用于MM患者，可以作為患者分期指標(biāo)。表觀擴(kuò)散系數(shù)ADC值是表示水分子擴(kuò)散特性的定量參數(shù)，擴(kuò)散系數(shù)越高，水分子的遷移率越好，反之亦然，水分子的遷移率越差。研究表明，腫瘤的ADC值與腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞特性成反比，這使得ADC值可用于鑒定具有較高細(xì)胞流動(dòng)性的腫瘤細(xì)胞［17］。本研究結(jié)果顯示，不同ISS分期患者病灶A(yù)DC值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而已有研究中對(duì)于不同ISS分期的患者病灶A(yù)DC值差異明顯［17-18］，與本結(jié)果不一致，可能與研究中所包括病例的個(gè)體差異有關(guān)，因此后續(xù)需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的研究。本研究使用同一病例中不同病變的平均ADC值，所有病例在骨髓瘤病變的平均ADC值表現(xiàn)和療效上都具有相同的趨勢(shì)，但是同一病例中不同病變的轉(zhuǎn)化程度存在個(gè)體化差異；另外，同一情況下不同病灶的恢復(fù)程度不同，ADC值的變化也不同。已被證實(shí)的是，彌漫型的生存時(shí)間比局灶型的生存時(shí)間差，并且當(dāng)局部病變的數(shù)量大時(shí)預(yù)后很差。本研究結(jié)果顯示，WB-DWI表現(xiàn)混合型患者中位總生存期與已有研究相當(dāng)［19-20］，明顯短于正常型和彌漫型。原因可能是在混合型病灶中同時(shí)存在多個(gè)局部病變和彌漫性骨髓浸潤(rùn)，表明該患者具有高度的多重骨髓浸潤(rùn)和累及范圍較廣、病情較重，并且患者的整體生存率比其他類型的患者低。因此在初診時(shí)，MM患者的總體生存率主要受局部病變數(shù)量和彌漫性浸潤(rùn)程度的影響。這表明WB-MRI病變分類在患者的預(yù)后評(píng)估中具有一定作用。

本研究創(chuàng)新性地探討了不同ISS分期多發(fā)性骨髓瘤患者磁共振WB-DWI表現(xiàn)及其與預(yù)后的相關(guān)性，有利于對(duì)患者進(jìn)行合理的分期和選擇合適的治療方法，用于指導(dǎo)MM患者的臨床治療和提高預(yù)后，具有較高的研究?jī)r(jià)值。但本研究仍存在樣本量少等局限性，后續(xù)研究將增加樣本量，使結(jié)果更具代表性。綜上所述，不同ISS分期多發(fā)性骨髓瘤患者WB-DWI表現(xiàn)有所差異，WBDWI表現(xiàn)與患者預(yù)后有一定關(guān)系。