超聲引導下低溫等離子技術對扁桃體肥大引起的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的療效

唐世化，田崇明，喬 凌

淮南新華醫療集團新華醫院耳鼻喉頭頸外科，安徽 淮南 232052

兒童的阻塞性睡眠呼吸暫停呼吸不足綜合征（OSAHS）可以在新生兒到青少年中發生，以學齡前兒童多發，臨床癥狀主要是打鼾［1］。OSAHS的發病原因很多，扁桃體肥大和腺體肥大是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的常見原因，并且經常同時存在［2］。臨床中扁桃體肥大引起的OSAHS的治療主要通過手術全部或部分切除緩解肥大的扁桃體和/或腺樣體引起的呼吸道阻塞，并恢復身體的正常通氣［3］。隨著微創技術的發展，低溫等離子體射頻消融技術具有安全和靈活特點，集切割、止血和沖洗一體化的優點，用于治療OSAHS是一種安全有效的新型微創手術［4］。然而目前臨床治療中關于扁桃體是否完全切除存在爭議［5-6］。扁桃體完全切除會影響兒童的免疫功能，部分切除可以保留兒童扁桃體的部分免疫功能，并同時緩解呼吸道阻塞，但可能會被感染，需要進行第2次手術。本研究目的主要是觀察實施扁桃體部分切除與扁桃體全切的效果差異，探討超聲引導下低溫等離子技術治療扁桃體肥大引起兒童OSAHS中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取淮南新華醫療集團新華醫院2017 年4 月～2019年1月收治的120例扁桃體肥大引起OSAHS患兒接受超聲引導下低溫等離子手術治療，其中60例接受扁桃體全切（全切組）、60例接受扁桃體部分切除（非全切組）。納入標準：經內鏡檢查診斷為扁桃體肥大（Ⅱ、Ⅲ度）；臨床表現為睡眠打鼾、張口呼吸、夜間睡眠障礙、日間嗜睡且注意力不集中；患兒年齡3～12歲；經過3月以上的保守治療，效果不理想。排除標準：合并感染性疾病；慢性扁桃體炎；長期使用激素類藥物；造血及凝血功能障礙；免疫缺陷及自身免疫系統疾病；電子喉鏡檢查發現咽喉部其他類型疾病。對比全切組與非全切組的一般資料差異無統計學意義（P>0.05，表1）。本研究在實施前與患者及其家屬均進行充分溝通，簽署知情同意書，經我院醫學倫理委員會研究決定后實施。

表1 兩組患兒的基線資料分析Tab.1 Baseline data analysis of the two groups of children（n=60,Mean±SD）

1.2 手術方法

全切組：接受扁桃體全切。患兒仰臥，行全身麻醉和氣管插管，在扁桃體周圍注入生理鹽水，并用低溫等離子射頻儀器Metra MC401刀頭除去所有扁桃體，切割操作系統的切割能量設置為7級，止血能量為5檔。從最低端去除腺樣體，并按從左到右，從下到上到椎前筋膜淺層的順序去除腺樣體，切開腭舌弓一側的粘膜，將扁桃體與腭舌弓和咽喉弓完全分開，然后從外囊逐漸從淺至深消融組織，直到扁桃體被完全清除，注意不要損傷椎前筋膜并干凈地清除腺樣體。

非全切組：扁桃體部分切除。患兒平臥，全身麻醉，氣管插管的情況下，使用低溫等離子射頻儀器刀片進行的手術和能量設置與全切組相同。切除患者扁桃體大小的1/3～1/2，然后切除腺樣體，操作與全切組相同。

1.3 觀察指標就檢測方法

對比兩組的手術時間、出血情況，患兒手術前后免疫功能（外周血CD3+、CD4+、CD8+）、生活質量、睡眠監測指數［呼吸暫停低通氣指數（AHI）、最低血氧飽和度、平均血氧飽和度］的變化。

分別收集術前和術后收集2 mL患者空腹靜脈血，取100 μL全血進行抗凝，將其加入裝有20 μL抗體的流式細胞儀中，混勻后避光孵育，3000 r/min離心5 min，然后取出上清液。使用BD-FAScalibur流式細胞儀加入1%多聚甲醛，標記CD3+和CD4+淋巴細胞的熒光強度。手術前后，使用北京新升陽微動敏感床墊式睡眠監測系統，監測OSAHS患兒睡眠質量監測。將兩組患者的術前和術后呼吸障礙指數，最低血氧和平均血氧進行比較和統計分析。

生活質量評價采用OSA-18生活質量調查問卷，該量表可全面的評估OSAHS對患兒生存質量的影響，主要從睡眠紊亂、身體癥狀、情緒影響、白天問題、看護者關心5個方面，每一項的評分范圍1～7分，評分越高表示患者生活質量越差。

1.4 統計學分析

采用SPSS21.0 對數據進行統計分析。本研究CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+測定值等計量指標經正態分布檢驗，均符合近似正態分布或正態分布，以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術時間、出血情況比較

全切組的手術時間、出血量大于非全切組，差異具有統計學意義（P<0.05，表2）。

表2 兩組患兒手術時間、出血情況比較Tab.2 Comparison of operation time and bleeding between the two groups of children（n=60,Mean±SD）

2.2 兩組患兒外周血T淋巴細胞比較

術前，全切組和非全切組外周血的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統計學意義（P>0.05）；術后1月，非全切組的外周血的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+測定值大于全切組，差異具有統計學意義（P<0.05，表3）。

2.3 兩組患兒生活質量評分比較

術前及術后1月，全切組和非全切組睡眠紊亂、身體癥狀、情緒影響、白天問題、看護者關心評分差異無統計學意義（P>0.05）；術后1月，兩組患者的睡眠紊亂、身體癥狀、情緒影響、白天問題、看護者關心評分較本組術前均降低（P<0.05，表4）。

表4 兩組患兒生活質量評分比較Tab.4 Comparison of the quality of life scores between the two groups of children（n=60,Mean±SD）

2.4 兩組患兒睡眠參數比較

術前及術后1月，全切組和非全切組AHI、最低血氧飽和度、平均血氧飽和度差異無統計學意義（P>0.05）；術后1 月，兩組患者的AHI 較本組術前均降低（P<0.05），最低血氧飽和度、平均血氧飽和度較本組術前均增高（P<0.05，表5）。

表5 兩組患兒睡眠參數比較Tab5 Comparison of sleep parameters between the two groups of children（n=60,Mean±SD）

2.5 典型病例

某女童，10歲，經超聲檢查診斷為扁桃體肥大Ⅲ度，臨床表現為睡眠打鼾、張口呼吸、夜間睡眠障礙、日間嗜睡且注意力不集中，保守治療4月效果不佳（圖1）。

3 討論

兒童OSAHS的最常見原因是扁桃體和腺樣體肥大。兒童正處于成長和發展階段，扁桃體肥大發生后，鼻咽通氣受阻，這將導致白天在非睡眠狀態下打鼾或鼻塞，如果不能盡快消除阻塞性因素，將會對兒童的心理和身體發育造成障礙［7-9］。低溫等離子射頻手術系統是在-70 ℃～-40 ℃的低溫下進行切割，消融和止血操作，在扁桃體和腺樣體切除手術中得到廣泛應用，術中出血少，手術時間縮短［10-12］。目前對于扁桃體肥大導致的OSAHS治療中，選擇完全切除和部分切除尚存在爭議，觀點不一致。有研究認為在兒童時期，其他免疫器官的發育不完善，扁桃體和腺樣體在體內免疫防御功能中發揮著重要作用［13］。盡管研究表明，腺樣體和/或扁桃體全部切除術不會顯著降低兒童的免疫功能及免疫系統的完整性和活力［14-15］，但也有研究指出去除腺樣體和扁桃體后，會影響兒童的免疫功能，建議在手術中盡可能地保留部分扁桃體。特別是對于8歲以下的兒童，應謹慎進行扁桃體切除術［16-18］。

本研究結果顯示，全切組的手術時間、出血量明顯大于非全切組。分析原因是全切手術需要去除扁桃體與腭舌弓、腭咽弓之間的粘膜，部分切除術僅在扁桃體實體中進行，不需要從周圍組織剝離。因此，扁桃體全切的手術時間比部分切除的手術時間長。由于扁桃體的神經和血管大部分分布在周圍的粘膜和肌肉組織中，并且實體中的神經和血管很少，因此全切除很容易損傷扁桃體外極的神經和血管，而部分切除保留了扁桃體外極囊的神經和血管，較少損傷周圍區域神經纖維和肌肉組織，因此在部分扁桃體切除術中出血少。外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+可以反映患者的細胞免疫功能［19-20］。本研究兩組患者術后免疫指標明顯升高，說明患兒的免疫功能均在術后得到恢復。這可能是因為手術后兒童的睡眠結構得到了改善，并且睡眠通過調節神經內分泌改善了患兒的免疫系統。術后1月，非全切除組的外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的測量值明顯大于全切除組（P<0.05）。結果表明患兒行部分切除術的免疫功能恢復較好，這可能與部分切除組可以保留一定的扁桃體功能和維持免疫力有關。低溫等離子射頻技術使用雙極射頻在組織電解質中形成能量場，切斷生物鍵并消融扁桃體組織［18-20］。

本研究結果顯示，術后1月，兩組患者的AHI較本組術前均顯著降低（P<0.05），最低血氧飽和度、平均血氧飽和度較本組術前均顯著增高（P<0.05）。研究結果表明，低溫等離子射頻扁桃體切除術可以顯著改善OSAHS兒童的睡眠阻塞性呼吸。說明在OSAHS患兒中保留部分扁桃體的效果與全扁桃體切除術的效果相當，在手術過程中去除部分扁桃體可以達到去除所有扁桃體的治療效果。術后1月，兩組患者的睡眠紊亂、身體癥狀、情緒影響、白天問題、看護者關心評分較本組術前均顯著降低（P<0.05）。這說明術后兩組患兒的癥狀均得到緩解，并提高生活質量。但值得注意的是，對監護人影響維度指標的主觀性較強，但其在手術前后的總評分差異具有統計學意義，可能是患兒家屬對比較關注兒童身心健康，由于缺少對疾病的認識而對疾病的危害缺乏了解，但仍然會對突然被發現的癥狀產生關注并產生擔憂。綜合分析對患兒睡眠監測結果及OSA-18 量表的評分結果，發現低溫等離子技術部分切除術是治療兒童OASHS 的一種有效手段，對患兒免疫功能影響小并有效緩解患兒癥狀，提高患兒生活質量。

本研究將臨床上爭議較大的兩種扁桃體切除術術后療效及患者預后進行比較，以期用于指導臨床手術方案的選擇，并且本研究結果對于指導兒童OASHS臨床治療具有一定的參考價值。但本次研究時間有限，且每個睡眠床墊每夜只能容許1人行睡眠監測，限制了可收集的患者例數，樣本量較小并且缺少對術后長期免疫功能變化情況及手術療效的觀察，因而本研究結果可能存在一定的偏倚，今后需擴大樣本量，展開長期隨訪。

綜上所述，超聲引導下低溫等離子技術實施扁桃體部分切除與扁桃體全切的效果差異不大，但是前者具有手術時間短、創傷小，術后患兒免疫功能受到的影響更小的優勢。