基于營養藥物合理使用管理評價其對喉癌患者術后的影響

劉培培，馮趙慧子，曾雪亮，金日群

1.贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000；2.贛州市人民醫院，江西 贛州 341000

合理用藥管控是醫院藥事管理的熱點話題，隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入推進，降低藥占比、控制醫療費用不合理增長、促進合理用藥是近年來公立醫院績效考核的重要內容，其中營養藥物規范使用一直備受關注［1］，特別是圍手術期營養藥物規范合理使用。營養藥物使用不當或過度使用則可導致住院時間延長、并發癥增加、過度醫療或醫療資源浪費、住院費用增加等，與控制醫療費用不合理增長背道而馳。而合理使用營養藥物在降低手術的病死率和并發癥的發生率有一定的效果，直接關系到臨床治療效果與臨床結局。本文是基于營養藥物合理使用管理，評價其對喉癌患者術后的影響，通過規范營養藥物臨床使用合理化，改善喉癌患者圍手術期營養狀況，從而控制住院總費用、縮短平均住院日、降低醫療成本。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取贛南醫學院第一附屬醫院2017 年6 月至2018 年12 月收治的46 例喉癌醫保患者為研究對象，分為觀察組和對照組，觀察組中男性21 例，女性2 例；年齡（61.48±9.03）歲，年齡范圍41～81 歲。對照組中男性22 例，女性1 例；年齡（60.35±7.77）歲，年齡范圍45～78 歲。所有喉癌切除術均由同一手術組醫生完成，兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫學倫理原則。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡18～90 歲經病理確診的喉癌住院患者；（2）住院時間>7 d 以上者；（3）手術方式為部分喉切除術或全喉切除術者；（4）有身高、體質量測量資料者。排除標準：（1）既往有其他惡性腫瘤病史者，腫瘤侵犯喉部以外器官者；（2）年齡<18 或>90 歲患者；（3）沒有病理診斷患者，妊娠和哺乳患者；（4）有嚴重心臟病患者；（5）有糖尿病和高滲糖昏迷患者；（6）活動性消化性潰瘍患者；（7）非局部晚期患者，非初治患者。

1.3 治療方法

對照組術前、術后給予常規營養支持治療，即術后進食或單瓶輸注腸外營養液；觀察組術前運用NRS 2002 聯合PG-SGA 給予營養風險篩查，NRS 2002 按照Kondrup J 等［2］描述進行營養風險篩查，對BMI、近期體質量變化、進食量變化、疾病嚴重程度共四個方面根據評分標準進行評分，結果以NRS 2002 得分≥3 分計為存在營養風險。PGSGA 按照Ottery FD［3］的描述進行營養風險評估，評估項目包括A、B、C、D 4 項，對近期體質量變化、進食量變化、疾病狀況、應激程度、人體測量等多個方面根據評分標準進行評分，PG-SGA 總評分0～1 分者認為暫無營養風險，2～3 分者需對患者進行營養健康教育，4～8 分者認為輕度或可疑營養風險（B 級），≥9 分者認為有高營養風險。臨床營養支持藥師（nutrition support pharmacists，NSP）根據營養風險篩查結果給予個體化營養支持治療方案，并及時評估圍手術期營養支持治療效果。

1.4 監測指標

（1）營養相關生化參數：觀察比較兩組患者術前、術后的血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、淋巴細胞計數（LY）。（2）營養測量參數：體質量指數（BMI）。（3）臨床結局：術后并發癥（咽瘺、感染）、住院時間、住院費用。

1.5 統計學方法

采用SPPS 11.5 統計學軟件進行數據統計分析，結果以表示，組間比較采用t檢驗；組內多個均數比較采用方差分析；兩變量相關分析采用直線相關分析。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養相關生化參數

術前兩組患者營養相關生化參數比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后，觀察組營養相關生化參數與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05），PA 及LY 水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1、2。

表1 兩組患者術前、術后營養相關生化參數比較（）

表1 兩組患者術前、術后營養相關生化參數比較（）

注：與術前比較，aP<0.05。

表2 兩組患者術前、術后營養相關生化參數比較（）

表2 兩組患者術前、術后營養相關生化參數比較（）

注：與術前比較，aP＜0.05。

2.2 并發癥、住院時間及住院費用

觀察組術后感染人數、住院時間、住院費用均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥、住院時間及住院費用比較

3 討論

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，男性發病率高于女性，近年來喉癌的發病率有明顯的增加趨勢，發病年齡以40～60 歲居多［4］。惡性腫瘤病人常常伴有營養不良的癥狀。喉癌由于其特殊的解剖位置又影響著患者的進食，營養不良的發生率更高，治療費用高，個人負擔重。本研究是基于規范營養藥物臨床使用合理化，改善喉癌患者圍手術期營養狀況，從而控制住院總費用、縮短平均住院日、降低醫療成本。結果表明，通過圍手術期營養風險篩查與評估、制定個體化營養支持治療方案、規范營養藥物臨床使用合理化，患者的住院時間、住院費用及術后感染發生例數明顯減少。

3.1 圍手術期營養風險篩查與評估的重要性

近年來，住院患者的營養風險與營養不良問題越發引起關注。31%～87%的惡性腫瘤患者存在營養不足，尤以消化系統或頭頸部腫瘤最常見［5］。營養風險以及營養不良常會引發諸多不利的臨床結局，包括增加病死率和并發癥患病率，延長住院時間以及增加住院費用等，營養不良是影響外科患者術后并發癥發生的獨立危險因素［6］。規范化臨床營養支持用藥可以改善患者的營養狀況，提高患者的手術耐受力，減少并發癥的發生。NRS 2002 是目前已被國際、國內多個學會推薦做為住院患者營養風險篩查的首先工具，其優點在于簡便、無創、費用低等，被臨床廣泛接受，但NRS 2002 本身屬于篩查工具，只能判斷患者是否存在營養風險，不能判定患者是否存在營養不良的風險以及營養不良的程度；PG-SGA 是在主觀整體評估（SGA）的基礎上發展起來的，它是一種快速、有效和可靠的營養評估工具，同時也是特異性腫瘤患者營養狀況評價工具［7］。2016 年英國國家多學科頭頸癌的營養管理指南推薦PG-SGA 用于評估頭頸部腫瘤患者營養狀況［8］。研究發現，喉癌患者術前會出現聲音嘶啞、精神壓力增加、食欲下降，存在營養風險。喉癌或咽癌手術后，經常在結構和功能上受到破壞，造成正常的口腔喂養困難。因此，與其他器官手術后相比，合理的營養支持必不可少的。本研究結果顯示，利用NRS 2002 結合PG-SGA 進行術前營養風險篩查與評估，觀察組制定個體化營養支持治療方案，結果顯示，觀察組患者術后感染率顯著低于對照組（P<0.05）、住院費用與住院天數顯著少于對照組（P<0.05）。

3.2 規范個體化營養支持治療的重要性

研究表明，患者入院時常規進行系統性營養風險篩查，對于存在營養風險的住院病人，通過早期使用個體化營養支持治療，可以增加患者自身蛋白質合成、使目標熱量達標，降低不良臨床結局發生率［9］。2017 年歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）認為，術前經過篩查和評估，有營養不良或存在風險的患者應接受營養治療，建議給予7～14 d 營養支持治療待營養狀況改善后，方可進行手術。同時對于不能進食時間>5 d 或經口進食量減少或攝入量<50%推薦量且>7 d 的患者，應盡早開始營養治療［10］。2016 年成人圍手術期營養支持指南推薦圍手術期患者能量目標需要量為25～30 kcal·kg-1·d-1，蛋白質的目標需要量為1.5～2.0 g·kg-1·d-1［11］。

大量文獻和指南均推薦腸外營養混合液應配制于“全合一”袋中，避免多瓶串輸或單瓶輸注［10,12］。“全合一”腸外營養液是將各種營養物質科學地混合在同一容器中，同時經靜脈輸注，具有如下特點：（1）這種方式能夠保證各種營養成分同時均勻輸入，更符合人體生理代謝模式，有利于機體代謝和利用，促進氮平衡；（2）可提高患者耐受性，減少靜脈炎、血栓及感染并發癥的發生，并可降低治療費用；（3）在靜脈調配中心由專業人員規范配制，穩定性好、污染小，商品化制劑更進一步減少了配制操作；（4）僅需要一個容器和一套輸注線路，減少了護理操作［13］。由此可見，“全合一”營養液比單瓶輸注或串輸營養素更為安全、有效和經濟，是最合理的腸外營養輸液方式，因此單瓶輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳是不規范的。對于喉癌患者，腸外營養的糖脂比采用1:1 比較合適，因為腫瘤患者的糖耐量下降，使脂肪氧化率正常或升高，因此推測脂肪可能是腫瘤患者優先代謝的營養底物，有關研究也證實了腫瘤細胞能量代謝的葡萄糖依賴性。腫瘤患者腸外營養組方中若以葡萄糖為主，可能會引起水鈉潴留［14］。因此建議喉癌患者腸外營養組方中葡萄糖:脂肪乳提供熱卡比為1∶1。

本研究由于患者術后營養支持治療方案不完全相同，無法逐一列出，觀察組為患者提供個體化營養支持治療的原則為：首選經口進食（ONS）或腸內營養（EN），無法經口攝食或腸內營養不可行或未能達到熱量和營養目標，則可使用腸外營養（PN），腸外營養組方根據患者具體情況制定個體化方案。

3.3 研究的不足之處

本研究不足之處在于入選病例較少。由于部分患者術后未復測體質量，導致樣本入選病例數較小。本次研究排除標準為非局部晚期患者，部分患者因入院時已無手術指征，而進行內科放化療治療，因此將其排除。同時單瓶輸注營養液不能按一定比例混合后同時進入人體，在一定程度上影響對照組患者營養支持治療的效果、術后并發癥及預后。大樣本、多中心的喉癌患者個體化營養支持治療方案需要進一步研究實踐。

綜上所述，通過規范營養藥物臨床使用合理化，可改善喉癌患者圍手術期營養狀況，從而控制住院總費用、縮短平均住院日、降低醫療成本。營養藥物合理使用規范管理在控制醫療成本與醫療費用增長方面具有借鑒意義。