腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉對妊娠期高血壓疾病剖宮產臨床麻醉效果的比較

葉華，楊先平，黃惠娟，王菁葉，陳敏玲

云浮市婦幼保健院，廣東 云浮 527300

妊娠期高血壓疾病（妊高癥）是發(fā)生于妊娠期特有的疾病，以高血壓、水腫及蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)，嚴重時可引起孕產婦抽搐、昏迷而危及孕產婦及胎兒的生命安全。周曉軍等［1］的調查顯示，妊高癥是導致孕產婦死亡前3 位的原因。妊高癥的防治一直是圍生期關注的重點之一。及時終止妊娠是治療妊高癥、挽救產婦及胎兒生命的重要手段，而合適的麻醉方案則是保證手術順利進行的關鍵。硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉均可作為剖宮產手術的麻醉方式，但硬膜外麻醉存在麻醉起效時間較長，阻滯不完善等局限性，而腰硬聯(lián)合麻醉也存在麻醉平面較高，低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生風險較高等問題［2-3］。本研究對比上述兩種麻醉方案在妊高癥產婦剖宮產手術中的應用效果，為臨床麻醉方案的選擇提供理論依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月在云浮市婦幼保健院接受剖宮產手術的妊高癥產婦155 例為研究對象，在獲得產婦的知情同意和云浮市婦幼保健院倫理委員會的批準后，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組78 例和對照組77 例。觀察組年齡（29.25±2.71）歲，年齡范圍22～42 歲，孕周（37.15±1.02）周，孕周范圍30～40 周，體質量范圍66～85 kg，體質量（63.81±3.61）kg，初產婦18 例，經產婦60 例；對照組中，產婦年齡（27.18±2.47）歲，年齡范圍23～42 歲，孕周（37.04±0.81）周，孕周范圍31～39 周，體質量（63.09±3.38）kg，體質量范圍68～84 kg，初產婦14 例，經產婦63 例。兩組產婦一般資料的對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學倫理原則。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》［4］的診斷標準，經產科高年資醫(yī)師評估需要終止妊娠，且產婦對手術方案知情同意。排除標準：原發(fā)性高血壓者；多胎妊娠者；合并肝腎功能衰竭等其他嚴重臟器病變者；存在椎管內麻醉禁忌證者；拒絕接受剖宮產手術者；凝血功能異常等具有剖宮產禁忌證者。

1.3 研究方法

兩組產婦術前均對癥給予鎮(zhèn)靜、降壓、利尿、擴容等處理，入室后開通靜脈通道、持續(xù)監(jiān)測生命體征。對照組采用硬膜外麻醉。經L2/3 椎間隙穿刺，向頭側置管4 cm。先推入0.75%鹽酸羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司生產，國藥準字H20113381）2 mL，無脊麻現(xiàn)象后，再追加0.75%羅哌卡因8～10 mL，維持T6～T8 的麻醉平面。觀察組采用小劑量腰硬聯(lián)合麻醉。經L2/3 椎間隙穿刺進入蛛網膜下腔，將0.75%羅哌卡因1 mL 與0.5 mL腦脊液的混合液經針中針推入蛛網膜下腔，約30 s注完。向頭側留置硬膜外置管，維持T6～T8 的麻醉平面。麻醉過程中以琥珀酰明膠注射液［貝朗醫(yī)療（蘇州）有限公司生產，國藥準字H20113119］以10～12 mL/kg 靜脈滴注，再靜脈滴注平衡鹽500 mL擴容，以維持血壓穩(wěn)定。兩組產婦的麻醉和剖宮產手術均由院同一麻醉和產科團隊完成。

1.4 觀察指標

（1）對比兩組產婦麻醉過程中的平均動脈壓、呼吸次數(shù)以及低血壓的發(fā)生率；（2）對比兩組產婦的麻醉起效時間、阻滯完善時間、首次局麻藥劑量及麻醉效果；（3）對比兩組產婦麻醉誘導至胎兒娩出時間（I-D 時間）以及胎兒的Apgar 評分。血壓、呼吸次數(shù)以產婦麻醉開始后直至胎兒娩出過程中，每10 min 記錄一次上述指標，取其平均值進行比較。麻醉效果以鎮(zhèn)痛、肌松效果進行評估，優(yōu)：鎮(zhèn)痛、肌松效果完善，保證手術順利完成；良：鎮(zhèn)痛效果良好，肌松欠佳，但仍可完成手術；差：鎮(zhèn)痛效果不理想，肌松不佳，手術需追加輔助藥物才能完成［5］。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用表示，對比采用t檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 研究結果

2.1 兩組產婦麻醉過程中血壓、呼吸次數(shù)及低血壓發(fā)生率的對比

兩組產婦平均動脈壓、呼吸次數(shù)及低血壓發(fā)生率的對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組產婦麻醉過程中血壓、呼吸次數(shù)及低血壓的對比

2.2 兩組產婦麻醉效果的對比

觀察組產婦的麻醉起效時間、阻滯完善時間以及首次局麻藥物劑量均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組產婦麻醉平面多位于T4，麻醉效果優(yōu)的比例及優(yōu)良率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2～4。

表2 兩組產婦麻醉指標的對比（）

表2 兩組產婦麻醉指標的對比（）

表3 兩組產婦麻醉平面對比［例（%）］

表4 兩組產婦麻醉效果的對比［例（%）］

2.3 兩組產婦I-D 時間及胎兒Apgar 評分的對比

觀察組產婦的I-D 時間顯著少于對照組（P<0.05）；兩組產婦的1 min Apgar 評分、5 min Apgar 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組產婦I-D時間及胎兒Apgar評分的對比（）

表5 兩組產婦I-D時間及胎兒Apgar評分的對比（）

3 討論

產科麻醉涉及產婦及胎兒特殊的生理變化，區(qū)別于其他類型手術的麻醉，一旦發(fā)生呼吸抑制，不僅危及產婦的生命安全，同時也可引起胎兒缺氧、窒息，甚至死亡。以往妊高癥剖宮產術多采用硬膜外麻醉，但硬膜外麻醉的起效時間較長，容易出現(xiàn)麻醉不完善而影響手術的效果，產婦術中血流動力學的波動較大，而腰麻也存在容易出現(xiàn)麻醉平面過高而增加產婦出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制的風險的問題，麻醉安全性受到質疑［6-7］。全身麻醉的氣管插管、拔管過程的刺激可能增加妊高癥產婦血壓的波動。因此，妊高癥產婦剖宮產麻醉方式的選擇對保證產婦和胎兒的安全以及手術的順利完成均具有重要的意義。

妊高癥產婦心血管系統(tǒng)對應激刺激的耐受能力降低，而剖宮產手術對子宮等組織的刺激可上調前列環(huán)素、血栓素A2 等縮血管因子的表達，促進血管痙攣、收縮。隨著胎兒的娩出，血管逐漸擴張，血流動力學改變，血液在機體臟器中重新分布，心血管系統(tǒng)無法代償則容易發(fā)生血壓急劇下降、休克等危險情況［8-9］。在本研究中，兩組產婦平均動脈壓、呼吸次數(shù)及低血壓發(fā)生率的對比，差異無統(tǒng)計學意義，這與馮麟等［10］的研究結果基本一致。這說明只要嚴格控制好麻醉平面，注意術中血壓、呼吸監(jiān)測、同時給予擴容等預防措施，腰硬聯(lián)合麻醉發(fā)生嚴重低血壓、呼吸抑制的風險并不高。值得注意的是，在對蛛網膜下腔推注藥物的過程中，需要控制速度，及時掌握阻滯平面的變化情況，避免因阻滯平面過高而發(fā)生呼吸抑制、血壓驟降的危險。胎兒娩出后，應及時調整產婦體位，并調節(jié)液體滴注速度，以維持產婦血流動力學的穩(wěn)定，提高妊高癥剖宮產的安全性。產婦血流動力學的穩(wěn)定也有助于減少血壓過高而增加創(chuàng)面出血，同時子宮、胎盤血液供應的穩(wěn)定也有助于降低胎兒缺血缺氧的風險［11］。在本研究中，觀察組的麻醉起效時間、阻滯完善時間以及首次局麻藥劑量均顯著少于對照組，這說明小劑量腰硬聯(lián)合麻醉的起效更快，可以在更短時間內滿足手術要求，且可減少局麻藥物的使用劑量，有利于減少局麻藥物對母嬰產生的影響。在胎兒的影響下，產婦的腰椎發(fā)生代償性前屈，椎管內靜脈叢擴張，蛛網膜下腔、椎管的容積均變小，有利于局麻藥物的快速擴散。同時，小劑量腰硬聯(lián)合麻醉使局麻藥物進入蛛網膜下腔后直接作用于脊神經，可快速阻滯脊神經的神經傳導，更好的消除術中牽拉痛等不適感，肌松效果更佳［12］。硬膜外麻醉由于骶神經阻滯不完全，產婦術中仍可產生牽拉痛等不適感，只能通過增加麻醉藥物劑量或者聯(lián)合其他輔助藥物以達到理想麻醉效果。本研究的結果也證實，觀察組麻醉效果優(yōu)的比例以及麻醉優(yōu)良率均顯著高于對照組。高智［13］的研究結果也證實，剖宮產應用小劑量腰硬聯(lián)合麻醉具有更好的麻醉效果。在本研究中，觀察組的I-D 時間顯著低于對照組，這主要是因為小劑量腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉起效時間、阻滯完善時間更短，有利于更短時間完成手術、娩出胎兒。值得注意的是，妊高癥產婦需更加重視適當?shù)臄U容，以改善重要臟器的灌注，避免組織缺血缺氧以及血壓發(fā)生劇烈波動而發(fā)生意外。

綜上所述，相對于硬膜外麻醉，妊高癥剖宮產采用小劑量腰硬聯(lián)合麻醉具有起效時間短、麻醉效果好等優(yōu)勢，且不增加低血壓的風險，安全性良好。