TEG聯(lián)合Plt、凝血四項檢測在免疫性血小板減少患者血小板輸注中的應(yīng)用研究

周金月，孫天雷，鄭建萍，田 甜，張 鑫，孫振華，李俊祺，周 榆，楊再林

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗科，重慶 401120)

免疫性血小板減少(ITP)是由于血小板生成減少和血小板破壞增加[1]導(dǎo)致的血小板數(shù)量和功能異常，臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點及瘀斑、牙齦出血等，嚴(yán)重者可發(fā)生多臟器出血，危及患者生命安全。當(dāng)ITP患者血小板計數(shù)(Plt)>20×109L-1且無出血癥狀時一般給予靜脈輸注丙種球蛋白和激素治療[2]，還可使用促血小板生成的藥物[3]。當(dāng)ITP患者Plt≤20×109L-1時為避免臟器出血引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，常給予預(yù)防性輸注血小板。血栓彈力圖(TEG)通過監(jiān)測血凝塊的動力學(xué)變化從而反映機體凝血系統(tǒng)功能狀態(tài)。凝血四項檢測內(nèi)源性凝血途徑、外源性凝血途徑及共同凝血途徑功能，反映凝血因子功能狀態(tài)。與凝血四項比較，TEG能更全面地反映ITP患者機體凝血系統(tǒng)功能狀態(tài)。本研究聯(lián)合TEG與血細(xì)胞分析、凝血四項相關(guān)指標(biāo)，探討了對指導(dǎo)ITP患者血小板輸注中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年7月至2020年12月本院血液科收治的診斷為ITP且Plt≤20×109L-1的住院患者65例。其中男30例，女35例；年齡18～79歲，中位年齡53歲。根據(jù)患者有無出血癥狀(如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點及瘀斑、口腔牙齦出血等)分為出血組(47例)和未出血組(18例)。

1.1.2儀器與試劑 血細(xì)胞分析采用Mindray公司BC-6900全自動五分類血細(xì)胞分析儀及配套試劑；凝血四項檢測采用沃芬ACL-TOP700血凝分析儀配套試劑；TEG檢測采用美國唯美TEG5000血栓彈力圖儀，試劑采用0.2 mol/L氯化鈣；耗材采用樣品杯、高嶺土杯等。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 采集2組患者清晨安靜狀態(tài)下空腹外周靜脈血3管，第1、2管為1∶9枸櫞酸鈉抗凝管，分別采集靜脈血2 mL后立即輕搖混勻，用于凝血四項、TEG檢測。第3管為乙二胺四乙酸二鉀抗凝管，采集靜脈血2 mL后立即輕搖混勻，用于血細(xì)胞分析。

1.2.2觀察指標(biāo) 凝血四項嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進行檢測，將患者標(biāo)本條碼向外放入標(biāo)本架中，將標(biāo)本架放入儀器倉內(nèi)，關(guān)閉儀器倉，點擊開始測試，觀察凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fg)等檢測結(jié)果。取1 mL全血加入高嶺土杯中，上、下輕柔顛倒混勻5次，靜置5 min后加0.2 mmol/L氯化鈣20 μL于樣品杯中，取340 μL高嶺土杯中全血于樣品杯中，使用TEG分析儀進行檢測。包括R、K、a角(Angle角)、MA等。血細(xì)胞分析嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進行，必要時手工計數(shù)血小板，觀察輸注血小板前后Plt。輸注血小板1個治療周期后Plt>100×109L-1為好轉(zhuǎn)。同步觀察2組患者血小板輸注量及病死率。

2 結(jié) 果

2.12組患者輸注血小板前Plt比較 出血組患者輸注血小板前Plt[(4.15±3.30)×109L-1]明顯低于未出血組[(11.06±7.08)×109L-1]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.98，P<0.05)。

2.22組患者輸注血小板前凝血四項檢測結(jié)果比較 2組患者輸注血小板前PT、APTT、TT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出血組患者輸注血小板前Fg明顯低于未出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者輸注血小板前凝血四項檢測結(jié)果比較

2.32組患者輸注血小板前TEG檢測結(jié)果比較 2組患者輸注血小板前R比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出血組患者輸注血小板前K較未出血組增加，α角、MA均較未出血組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者輸注血小板前TEG檢測結(jié)果比較

2.4相關(guān)性分析 Plt與Fg、K、α角無關(guān)；Plt與MA呈正相關(guān)(r=0.558)，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。Fg與K呈負(fù)相關(guān)(r=-0.356)，與α角呈正相關(guān)(r=0.487)，差異均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表4。

表3 Plt與Fg、K、α、MA的相關(guān)性

表4 Fg與K、α角的相關(guān)性

2.52組患者血小板輸注量比較 出血組患者中輸注血小板46例(97.87%)，輸注血小板82個治療量，平均(1.78±0.52)個治療量；未出血組患者中輸注血小板12例(66.67%)，輸注血小板25個治療量，平均(2.08±0.56)個治療量。2組患者輸注血小板量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.43，P>0.05)。

2.62組患者輸注血小板好轉(zhuǎn)情況比較 出血組輸注血小板患者中好轉(zhuǎn)20例(43.48%)，未出血組輸注血小板患者中好轉(zhuǎn)2例(16.67%)。出血組患者輸注血小板好轉(zhuǎn)率明顯高于未出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.91，P<0.05)。

2.72組患者死亡情況比較 出血組患者中死亡2例(4.26%)，其中1例死亡患者隨訪周期為13 d，患者有出血癥狀，藥物對癥治療、血小板輸注治療無效出院，出院6 d后因病情危重死亡；1例死亡患者隨訪周期為8 d，患者有出血癥狀，藥物對癥治療、血小板輸注治療效果好轉(zhuǎn)不明顯，住院第8天因病情危重死亡。未出血組患者無一例死亡，2組患者病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.79，P<0.05)。

3 討 論

ITP是由于血小板減少而導(dǎo)致的出血性疾病。發(fā)病機制主要為自身抗體介導(dǎo)的體液免疫和CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫的共同作用，導(dǎo)致血小板破壞增多、骨髓巨核細(xì)胞受損致血小板生成減少[4]。常用的治療藥物為糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白及重組人血小板生成素[5-7]。當(dāng)患者Plt偏低、出血情況嚴(yán)重、危及患者生命安全時需輸注血小板改善出血情況[8]。由于血小板成分血資源有限，多次隨機輸注同型血小板增加了血小板輸注無效發(fā)生率[9]，同時，增加了發(fā)生輸血相關(guān)傳染病感染風(fēng)險，也增加輸血不良反應(yīng)發(fā)生率。為避免患者因多次輸注血小板無效造成血液資源的浪費及增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，科學(xué)、合理、有效的血小板輸注對ITP患者至關(guān)重要。

目前，主要根據(jù)患者Plt決定是否輸注血小板及血小板輸注量[10]，而單獨的Plt不能反映血小板止凝血功能，也不能反映機體凝血系統(tǒng)功能狀態(tài)；凝血四項檢查無法反映血小板數(shù)量和功能，也不能反映機體纖溶狀態(tài)[11]；TEG可全面反映機體凝血系統(tǒng)功能狀態(tài)[12]。本研究結(jié)果顯示，2組患者Plt均小于或等于20×109L-1，出血組患者輸注血小板前Plt[(4.15±3.30)×109L-1]明顯低于未出血組[(11.06±7.08)×109L-1]，提示更低Plt的ITP患者出血風(fēng)險更大，與朱曉玨[13]研究結(jié)果一致。本研究2組患者PT、APTT、TT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但出血組患者輸注血小板前Fg明顯低于未出血組，分析其原因可能出血消耗了Fg導(dǎo)致Fg水平下降有關(guān)，提示低Fg對預(yù)測ITP患者出血風(fēng)險具有一定價值。

本研究結(jié)果顯示，出血組患者K明顯高于未出血組，α角、MA明顯低于未出血組，提示K、α角、MA變化可作為ITP患者出血風(fēng)險的預(yù)測因素。Plt與Fg、K、α角無關(guān)，Plt與MA呈正相關(guān)，F(xiàn)g與K值呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)g與α角呈正相關(guān)，提示將聯(lián)合應(yīng)用Plt、MA及聯(lián)合應(yīng)用Fg、K、α角可更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理輸注血小板。即當(dāng)Plt與MA變小或Fg、α角變小、K增加時出血風(fēng)險將增加，與相關(guān)研究結(jié)果相似[14-16]。本研究2組患者平均輸注血小板治療量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，出血組患者輸注血小板好轉(zhuǎn)率明顯高于未出血組。影響血小板輸注療效的因素較多，相關(guān)研究表明，血小板抗體的產(chǎn)生會影響血小板輸注效果，當(dāng)血小板輸注次數(shù)大于或等于5次，抗體陽性率達(dá)20.97%[17]。另有研究表明，血小板輸注次數(shù)大于或等于5次、病程大于或等于1年、脾腫大、未使用TPO均為ITP患者血小板輸注無效的獨立危險因素[18]。本研究出血組患者好轉(zhuǎn)率高于未出血組可能與出血組患者病程更短、藥物治療更積極有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，出血組患者病死率明顯高于未出血組，提示在血小板成分血資源緊張情況下應(yīng)優(yōu)先考慮將有限的血小板優(yōu)先輸注給出血癥狀的ITP患者,及時提高其血小板水平，盡可能減少因出血而導(dǎo)致患者死亡。

輸注血小板主要用于預(yù)防和治療血小板數(shù)量減少或止凝血功能異常所致的出血。美國血庫協(xié)會調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床用于預(yù)防性輸注血小板比例大于70.00%，治療輸注血小板比例小于30.00%[19]。ITP患者存在較高的出血風(fēng)險，當(dāng)Plt≤20×109L-1時常給予預(yù)防性輸注血小板以避免患者臟器出血引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。然而血小板輸注比其他任何血液制品均具有更大的發(fā)生感染、敗血癥、死亡的風(fēng)險[20]。因此，需更嚴(yán)格地掌握ITP患者輸注血小板指征。本研究結(jié)果顯示，Plt、Fg、K、α角、MA聯(lián)合分析患者凝血功能可預(yù)測出血風(fēng)險，出血風(fēng)險增加的ITP患者輸注血小板具有更好的療效，可降低病死率。

綜上所述，TEG聯(lián)合Plt、凝血四項檢測對ITP患者輸注血小板具有重要的指導(dǎo)價值，值得推廣應(yīng)用。