慢性病醫(yī)保檔案智慧化管理的實踐與思考

寧志娟

慢性病醫(yī)保檔案智慧化管理在現階段主要是完善健康信息的數字化檔案記錄，開展數據采集分析與反饋，為下一步深度挖掘和廣泛應用高質量的醫(yī)療衛(wèi)生大數據奠定基礎，為更好地服務民生，保障百姓身體健康和幸福生活做出更大的貢獻。

一、慢性病醫(yī)保檔案智慧化管理的時代緊迫性

醫(yī)保檔案是社會保障部門檔案的重要組成部分。醫(yī)保檔案涉及內容較多，而且服務范圍廣，醫(yī)保檔案信息利用也越來越頻繁，而目前醫(yī)保檔案的管理和運用，已經遠遠不能適應新時代社會管理和群眾對健康服務的要求。

第一，與人民群眾對健康服務的更高需求不適應

拿邯鄲市來說，截至目前，全市有897萬人參加基本醫(yī)療保險，其中 60歲以上參保人員達171.25萬人，80歲以上參保人員達18.47萬人，人口老齡化形勢嚴峻。慢性病和特殊病作為老年群體的高發(fā)病種，治療負擔占總疾病負擔的70%以上，占比非常高。2020年，邯鄲市經醫(yī)療保障機構認定的門診慢特病人員共有364116人，其中慢性病患者319654人、特殊病患者44462人，慢特病患者約占全市參保人員4%，而醫(yī)保費用支出高達30%。面對龐大的慢性病群體，目前我市慢性病資質申請、體檢報告、審核結果等，還大部分為紙質文件，查詢和統計十分不便。這與全市經濟社會發(fā)展步伐、與全市人民群眾對健康服務的更高需求，存在著相當大的差距。

第二，與國家對提高檔案管理信息化水平的要求不適應

醫(yī)保檔案不僅是參保單位和參保人員基本信息的真實記錄，也是支付各種醫(yī)保待遇和計算機數據錄入的唯一依據，且在醫(yī)保制度改革與不斷完善中更是有者舉足輕重的作用。2021年中華人民共和國檔案法重新修訂，要求進一步加強檔案管理，規(guī)范檔案收集、整理工作，有效保護利用檔案，提高檔案管理信息化水平。國家鼓勵和支持檔案科學研究和技術創(chuàng)新，促進科技成果在檔案收集、整理、保護、利用等方面的轉化和應用，推動檔案科技進步。然而，現狀是：慢特病資質檔案，目前僅為電子文檔，信息化程度不高。慢性病患者日常就醫(yī)的處方及購藥信息分散在醫(yī)院、藥店等不同醫(yī)療機構、沒有一個可統一管理的平臺。慢性病資質申請檔案還沒有和現有醫(yī)保結算系統形成一體化的信息管理和交互。

第三，與充分發(fā)揮醫(yī)保檔案信息作用、推進社保服務高質量發(fā)展不適應

慢性病患者絕對大多數是老年人，申請慢性病需通過線下各種渠道（街道/單位）進行申請，不夠便捷，效率也不高。舉例說，孫大爺退休后隨子女異地安置在他市生活，因為參保地是邯鄲，所以按照屬地管理的原則，想申報慢性病就只能從參保地申請。而醫(yī)保系統尚未實現全國聯網，尚未建成醫(yī)保檔案信息化管理體系，邯鄲的醫(yī)保檔案管理系統搜索不到孫大爺的異地就診記錄，無法佐證，就只能復印病歷郵寄參加評審。時至今日，很多地方的醫(yī)保部門開展醫(yī)保工作，依舊要求醫(yī)保材料紙質化、手工化、實物化。隨著人口老齡化日益加重，慢特病群體呈年輕化趨勢發(fā)展，參保數量的不斷增加，直接導致醫(yī)保業(yè)務檔案數量的急速增長。紙質檔案的封存非常耗費人力、物力和空間，并且還會給需要查詢相關檔案資料的人造成非常大的困難，耗時耗力。

二、構建慢性病醫(yī)保檔案智慧化管理體系的作用

第一，有利于提升參保人群（尤其是失能人群、慢性病人群）的醫(yī)療健康服務與保障水平

醫(yī)保檔案信息化管理體系能夠切實提升基層醫(yī)療機構的醫(yī)療健康服務能力，取得廣大市民的信任，使其成為名副其實的市民健康守門人。對患者來說，可利用醫(yī)保檔案信息化管理平臺進行慢性病資質申請，以及年度復檢，并可追蹤申請進度，流程變得非常便捷。

第二，有利于提升醫(yī)保基金的使用能效

醫(yī)保檔案信息化管理體系，在不增加醫(yī)保統籌基金負擔的前提下，加強醫(yī)保基金的使用效能，提升對慢特病患者的醫(yī)療健康服務保障水平，并由此減緩患者群體整體的疾病發(fā)展進程，最終實現合理管控醫(yī)療費用總支出的效果。慢性病智慧化管理體系，在探索適應新時代發(fā)展需要的醫(yī)保基金監(jiān)管與整體醫(yī)保控費方面將發(fā)揮重要作用。

第三，有利于真正實現醫(yī)保檔案管理“互聯網 + 醫(yī)療健康服務能力”的功能性轉變

整個申請流程實現了全流程的信息化，并可將慢性病資質信息歸檔至患者的電子檔案。待醫(yī)保專家審核時，可以更方便地查詢慢性病申請表信息，以及患者歷年就診記錄，可以更全面地了解患者病歷。通過醫(yī)保檔案智慧化管理，收集慢性病患者的既往就醫(yī)記錄，包含就醫(yī)各個環(huán)節(jié)的過程信息，逐步建立一套基于慢性病患者的電子檔案庫，為將來的慢性病資質審核，藥品用量統計分析等后續(xù)功能奠定數據基礎。

三、實現慢性病醫(yī)保檔案智慧化管理的方法和途徑

第一，構建“互聯網+醫(yī)療健康服務能力”的格局

在醫(yī)保檔案管理智慧化建設過程中，應該重視醫(yī)保檔案管理信息化體系的建設。信息化體系主要是建設醫(yī)保中心端的業(yè)務支撐系統與監(jiān)管系統。主要包括醫(yī)保電子檔案、慢特病患者資質鑒定審核系統、醫(yī)保處方共享與流轉平臺、醫(yī)保智能監(jiān)管系統、慢性病患者定點服務機構用藥統計分析系統等。立足社會發(fā)展大局，需要特別注意的是在醫(yī)保端為慢性病患者建立醫(yī)保電子檔案，與定點體檢鑒定機構的體檢結果同步，與定點服務機構的診療信息同步，形成醫(yī)保端連續(xù)的個人電子病歷與健康檔案，只有完善個人電子檔案，才能構建服務與監(jiān)管的底層基石。通過以基于互聯網時代的信息化建設，進一步促進醫(yī)保檔案管理實現“互聯網 + 醫(yī)療服務健康能力”的功能性轉變，實現醫(yī)保電子檔案的無紙化存檔。

第二，構建醫(yī)保檔案信息化管理體系

通過以互聯網醫(yī)療系統平臺、智慧醫(yī)療系統為信息化工具基礎的醫(yī)保智慧化系統的建立，能夠根據參保人員每一次的檢查結果更新電子檔案，以便于讓每一位參加醫(yī)療保險的人員都能夠通過線上查詢電子檔案的方式了解自身的身體情況，及時利用，開展醫(yī)保服務。

第三，注重科學合理的發(fā)展策略

隨著信息技術的不斷發(fā)展，醫(yī)保檔案管理工作也必將迎來新發(fā)展的機遇，面對新的發(fā)展挑戰(zhàn)。不能回避的是，我們醫(yī)保信息化管理的發(fā)展時間還比較短，管理過程中還存在一系列的問題，應該立足于社會實踐和醫(yī)保檔案管理的實際情況，對醫(yī)保電子檔案管理中存在的問題進行全方面分析，以此制定科學合理的解決策略，實現信息化醫(yī)保檔案管理水平和服務能力的提升。

綜上所述，構建醫(yī)保檔案信息化管理體系是醫(yī)保檔案管理工作的重點所在，應受到社會各方的重視。相信，通過邾日臻完善的信息化管理體系建設和管理、服務水平的提升，每一個參加醫(yī)療保險的人員都能夠真正受惠于醫(yī)保檔案智慧化管理工作帶來的便捷服務。

作者單位：邯鄲市醫(yī)療保障局醫(yī)保信息管控中心