妊娠糖尿病的二三事兒

趙維綱

什么是妊娠糖尿病

胰島素是人體內最主要的降糖激素。在正常妊娠期間，母體為了向胎兒和胎盤輸送足夠的營養，以及胎盤激素對胰島素的對抗作用，會發生胰島素輕度抵抗，導致胰島素分泌增加，以維持自身血糖穩定。其程度通常隨著孕周的增加而逐漸增加，在分娩后恢復正常。部分婦女在妊娠前血糖正常，但由于潛在的各種風險因素的存在，孕期胰島素分泌代償能力不足，母體血糖水平升高，被稱為妊娠糖尿病。而妊娠前就有糖尿病者，為糖尿病妊娠，這里不做進一步討論。

為什么要重視妊娠糖尿病

不良的生活習慣、孕前超重或肥胖、孕婦年齡偏大，以及糖尿病家族史等諸多高風險因素，使得妊娠糖尿病的發病率逐年增加。據統計，全球妊娠糖尿病的患病率在17.8%左右，不同地區的患病率在9.3%到25.5%之間不等。中國近10年的妊娠糖尿病患病率為17.5%，并有繼續增長的趨勢。妊娠糖尿病已成為危害孕產婦和新生兒健康，導致圍生期并發癥，甚至對母子雙方長期的代謝異常造成巨大危害的一種疾病。識別并控制妊娠糖尿病的發生、發展刻不容緩。

妊娠糖尿病有什么危害

妊娠糖尿病對母體和后代都會產生不良影響。圍生期發生的不良事件包括巨大兒、新生兒低血糖、肩難產、死產等，同時增加母親剖宮產和發生子癇前期的風險，甚至可能危及母子生命。在產后，患過妊娠糖尿病的婦女遠期發生糖耐量異常和2型糖尿病的風險較正常妊娠婦女明顯增加，并且其后代發生糖耐量異常、糖脂代謝紊亂、高血壓等代謝綜合征的風險亦明顯增加。因此，妊娠糖尿病嚴重危害孕產婦及其后代的身體健康。

哪些人群是妊娠糖尿病的高危人群

①有糖尿病家族史，尤其是一級親屬患糖尿病;②妊娠年齡>25歲;③亞裔、非洲裔，拉丁裔和西班牙裔白人;④非初次妊娠（有巨大兒生產史或妊娠糖尿病史的婦女再次妊娠發生妊娠糖尿病的風險進一步增加）;⑤孕前體質量指數（BMI）>30/平方米及孕期BMI增長過快;⑥合并有多囊卵巢綜合征、代謝綜合征和正在使用糖皮質激素的患者。

如何診斷妊娠糖尿病

首次孕檢時即行空腹血糖檢查，以排除已有糖尿病或糖調節異常的可能。在孕24～28周對所有妊娠婦女行口服葡萄糖耐量試驗以篩查妊娠糖尿病，診斷方法國際上有以下兩種方法。

“一步法”? 清晨空腹（禁食8小時后）口服75克無水葡萄糖，分別測定空腹、服糖1小時及2小時的靜脈血糖。三點的血糖界值分別為空腹：92 毫克每分升（5.1毫摩爾每升）;1 小時： 180 毫克每分升（10.0毫摩爾每升）;2小時： 153 毫克每分升 （8.5毫摩爾每升）。任意一點血糖達到或超過上述界值，即可診斷為妊娠糖尿病。

“兩步法”? 第一步為篩選試驗，清晨（非空腹）口服50克葡萄糖，1小時后檢測靜脈血糖，若血糖值在130～140毫克每分升（7.2～7.7毫摩爾每升），則進行下一步確證試驗;若血糖值小于130毫克每分升（7.2毫摩爾每升），則可排除妊娠糖尿病。

第二步為確證試驗，清晨空腹口服100克無水葡萄糖，分別測定空腹及服糖后連續3小時的靜脈血糖。其界值分別為空腹：95毫克每分升（5.3毫摩爾每升）;1小時：180毫克每分升（10.0毫摩爾每升）;2小時：155毫克每分升（8.6毫摩爾每升）;3小時：140毫克每分升（7.8毫摩爾每升），至少2點血糖達到或超過上述界值，才可診斷為妊娠糖尿病。

我國2017年2型糖尿病防治指南中推薦應用“一步法”篩查妊娠糖尿病。雖然通常選擇在妊娠24～28周時篩查妊娠糖尿病，但對于有妊娠糖尿病危險因素的高危人群，篩查試驗可適當提前。

如何控制妊娠糖尿病

1.妊娠糖尿病的非藥物治療。包括運動、飲食調整和自我血糖監測。①推薦所有無其他妊娠嚴重并發癥的婦女都應在醫生指導下堅持運動，并在力所能及和安全保障的前提下，以中體力活動為宜（慢走、騎車等有氧運動），有助于控制孕期體重和血糖水平。理想的運動時長是每次30分鐘，每周至少5天，并堅持整個孕期。②孕期理想的能量攝入比為：33%～40%碳水化合物，20%蛋白質，40%脂肪。避免攝入過量的甜品和含糖飲料，保證規律飲食，每日三次正餐和3～4次健康小吃較為合適。③一旦被診斷為妊娠糖尿病，在整個孕期應學會自我血糖監測。每天監測四點血糖（空腹、早餐后、午餐后、晚餐后）。嚴格的血糖控制將有助于減少巨大兒、肩難產等妊娠并發癥的發生。

2.妊娠糖尿病的藥物治療。胰島素是妊娠糖尿病目前獲批的唯一治療藥物。若通過運動及飲食調整血糖仍不能達標，則可啟動胰島素治療。推薦胰島素的起始劑量為0.7～1.0單位每公斤體重，平均分配到三餐前。若妊娠婦女空腹血糖偏高，則可加用長效胰島素治療;若三餐后血糖不同步，則根據個體調整胰島素劑量。

分娩時及產后的注意事項

若妊娠糖尿病婦女在整個妊娠期間血糖能夠嚴格控制在正常范圍，理想的分娩時限是孕39～40周。若胎兒大小正常且沒有合并其他妊娠并發癥，仍然推薦順產。但若妊娠期間血糖沒有得到良好控制，分娩時間應適當提前，咨詢醫生以確定最佳分娩時間。

雖然部分妊娠糖尿病婦女的胰島素抵抗會在產后恢復正常，但仍然有1/3的婦女會出現終生的糖耐量異常，甚至進展為2型糖尿病。因此，應在產后4～12周對所有妊娠糖尿病的婦女進行糖耐量篩查，包括空腹靜脈血糖及75克葡萄糖耐量試驗。對于已有糖耐量異常的婦女，應進行運動、飲食以及體重控制，以預防糖尿病的發生。有妊娠糖尿病史的婦女即使產后短期內血糖正常，仍應堅持每1～3年進行糖耐量檢測。對于已發展為2型糖尿病的婦女，則應積極綜合干預，以預防并發癥的發生。

若有妊娠糖尿病史的婦女再次妊娠，孕期應進行嚴格的血糖監測及血糖控制，并在專業的產科醫生指導下繼續妊娠。

總之，妊娠糖尿病的患病率逐年增長，已成為導致圍生期并發癥的重要原因之一。妊娠糖尿病將導致分娩巨大兒、肩難產、死產以及母親剖宮產、子癇前期等并發癥的風險增加，在產后還會增加母親和后代患2型糖尿病、高血壓、代謝綜合征的風險，因此，應對所有孕婦進行妊娠糖尿病篩查。一旦被診斷為妊娠糖尿病，應在整個孕期進行嚴格的運動及飲食控制，必要時啟動胰島素治療。分娩后應堅持良好生活習慣和體重管理，預防糖尿病的發生。