多學科協作的營養干預在宮頸癌放療患者中的應用價值△

劉玉靈，王會麗，殷慧香，程遠遠，李秀杰

鄭州大學附屬腫瘤醫院婦瘤科，鄭州450003

宮頸癌是指發生于子宮頸的腫瘤，為目前中國最常見的婦科惡性腫瘤。宮頸癌的主要臨床表現包括陰道流血和陰道排液異常，而晚期患者可出現鄰近臟器的壓迫癥狀，以及營養不良等全身衰竭癥狀。放射治療在宮頸癌的治療中應用廣泛，各期均可施行。然而，手術、放療、化療等治療方案可損害宮頸癌患者的免疫系統，加重營養不良，導致患者對治療的耐受性降低，增加并發癥發生率，住院時間延長，生活質量下降甚至生存期縮短。因此，對宮頸癌放療患者實施營養干預，以增強其營養狀況十分有必要。本研究成立了由婦科醫師、藥劑師、營養師、心理咨詢師及專科護士組成的多學科團隊，對宮頸癌放療患者的營養需求、心理障礙等進行個性化干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月于鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院就診的宮頸癌放療患者。納入標準：①確診為宮頸癌且滿足放療標準者；②臨床資料完整無缺失。排除標準：①合并其他器官惡性腫瘤；②合并精神、認知和溝通障礙者；③合并其他嚴重的急慢性疾病。根據納入與排除標準，共納入107例宮頸癌放療患者。按是否給予多學科協作的營養干預分為研究組（n=52）和對照組（n=55），研究組患者采用多學科協作的營養干預，對照組患者采用常規護理干預。研究組患者年齡29～50歲，平均（42.39±5.71）歲；切除子宮27例，保留子宮25例；鱗狀細胞癌22例，腺癌26例，鱗腺癌4例。對照組患者年齡30～48歲，平均（42.17±5.65）歲；切除子宮29例，保留子宮26例；鱗狀細胞癌24例，腺癌28例，鱗腺癌3例。兩組患者的年齡、子宮切除情況、病理類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組患者給予常規干預，包括心理干預、生活及飲食干預、并發癥預防、健康宣教等。研究組患者采用多學科協作的營養干預，具體包括以下兩方面：①成立多學科團隊，根據醫院婦產科科室的情況，宮頸癌治療的需要，成立多學科協作團隊，包括婦科護士長1名，婦科副主任醫師1名，腫瘤科副主任醫師1名，主管藥師1名，藥劑師1名，腫瘤科主管護師2名，心理咨詢師1名及營養師1名。同時對團隊成員進行培訓，培訓內容包括干預的目的、內容、責任分工、團隊管理制度，以及對宮頸癌放療患者健康評估、診斷、治療和干預等方式，制訂詳細、規范和個性化干預手段。②實施多學科協作干預，住院期間由婦科醫師、腫瘤科醫師和藥劑師共同制訂放療方案，由責任護士詳細告知患者及家屬治療注意事項、潛在的不良反應及處理手段。營養師通過評估患者的病情和基礎條件制訂總體營養計劃和每日飲食指導，心理咨詢師動態評估患者的情緒狀態，與責任護士工作做好心理干預、情緒調節。同時指定1名專科護師記錄各個環節的處理辦法、效果和問題，將患者動態信息進行及時反饋。兩組干預周期均為6個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）：分別于入院時、干預1周后檢測患者淋巴細胞計數、血清白蛋白（albumin，Alb）濃度，根據PNI=血清Alb（g/L）+5×外周血淋巴細胞總數（total lymphoeyte count，TLC）（×10/L）計算 PNI，并比較PNI下降程度。②生存質量：分別于干預前及干預6個月后使用美國結局研究與教育中心研制的癌癥治療功能評價系統-普適性量表（functional assessment of cancer therapy-general，FACT-G）（V4.0）和宮頸癌特異模塊（cervical cancer specific module，CCS）進行評估。FACT-G包括4個維度，27個條目，生理維度7個條目、社會/家庭維度7個條目、情感維度6個條目、功能維度7個條目。CCS包含疾病癥狀、治療不良反應和心理活動等，共有15個條目。采用Likert 5級計分，各條目分別從0分（一點都不）～4分（非常），FACT-G得分范圍為0～108分，CCS得分范圍為0～60分，Cronbach’s α系數為0.700，得分越高，代表生存質量越好。③自我效能：分別于干預前及干預6個月后采用自我效能量表進行評估，包含3個維度（正性態度、自我減壓和自我決策）共28個條目，采用Likert 5級計分，1～5分分別表示沒有信心～非常有信心。總量表的Cronbach’s α系數為0.970，分量表的Cronbach’s α系數為 0.849～0.959。④并發癥：包括惡心嘔吐、放射性結直腸炎、白細胞和血小板計數下降、放射性膀胱炎等。

1.4 隨訪方法

由婦科醫師、腫瘤專科護士對患者進行電話或微信隨訪，每周1次，直至療程結束。隨訪內容包括康復情況記錄、營養指導、運動指導、心理干預，對有特殊情況的患者，進行上門隨訪。干預期間患者依從性良好，隨訪率為100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 PNI 值的比較

干預前，兩組患者PNI和PNI下降值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預1周后，研究組的PNI值高于對照組，PNI下降值低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者的PNI比較（±s）

2.2 生存質量的比較

干預前，研究組患者CCS評分（41.35±5.65）分，與對照組（42.18±5.47）分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組患者CCS評分（48.79±8.74）分，高于對照組的（44.71±6.61）分，且兩組患者的CCS評分均高于本組干預前，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。干預前，兩組患者FACT-G量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；干預后，兩組患者FACT-G各維度評分均高于本組干預前，且研究組患者FACT-G各維度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表 2）

表2 干預前后兩組患者FACT-G量表評分的比較

2.3 自我效能的比較

干預前，兩組患者自我效能量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。干預后，兩組患者自我效能量表各維度評分均高于本組干預前，且干預后研究組患者自我效能量表各維度評分及總分均高于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者自我效能量表評分的比較

2.4 并發癥發生情況的比較

研究組患者放療期間惡心嘔吐、放射性尿道膀胱炎、放射性結直腸炎及白細胞和血小板計數下降等并發癥發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 兩組并發癥發生情況的比較

3 討論

宮頸癌是目前最常見的女性生殖系統惡性腫瘤，同步化療被美國國立癌癥研究所推薦為宮頸癌的標準治療方法，可使患者復發率下降40%～60%，死亡風險下降30%～50%。惡性腫瘤患者是營養不良的多發人群，嚴重的營養不良會導致患者身體素質明顯下降，降低對抗腫瘤措施的耐受性，故加強宮頸癌放療患者營養干預有重要意義。

腫瘤患者治療過程中存在一系列干預問題，傳統的營養干預僅基于單一科室的評估結果，往往缺少全面、專業、動態的營養指導和隨訪，導致患者營養狀況較差。多項研究表明，多學科協作在提高腫瘤患者營養狀況中非常必要。陳樂英等通過對51例采用多學科協作的營養干預方案患者的臨床資料進行分析，結果顯示，基于多學科協作的營養干預能有效改善胰腺癌術后患者營養狀態，促進患者康復，減少住院時間及住院費用。郭苗苗等研究顯示，多學科合作的個案管理模式下的營養干預可改善胃癌術后輔助化療患者的營養狀況，降低營養風險。

PNI是預測患者營養狀態、免疫功能和評估手術風險的敏感指標，目前越來越多研究將其列為惡性腫瘤患者的營養狀況和預后的指標。本研究結果顯示，研究組患者PNI下降值低于對照組（

P

＜0.05），說明多學科協作的營養干預可減輕宮頸癌放療患者的PNI下降程度。干預后，兩組生存質量中的CCS評分及FACT-G各維度評分均高于本組干預前（

P

＜0.05），且研究組中CCS評分及FACT-G各維度評分均高于對照組（

P

＜0.05），說明多學科協作的營養干預能可提高宮頸癌放療患者的生存質量。自我效能指人們對自己是否能夠成功地進行某一行為的主觀判斷，高水平的自我效能感可提高腫瘤患者生存質量和對疾病的適應性，改善心理狀態，促進健康行為的改變。本研究結果顯示，干預后，研究組患者自我效能量表各維度評分總分均高于對照組（

P

＜0.05），說明基于多學科協作的營養干預可提高患者的自我效能感。分析其原因為，多學科團隊通過聯合評估患者的病情、制訂合理的干預方案、動態評估干預效果，運用有效的隨訪手段不斷強化干預結果，增強了患者戰勝疾病的信心，同時在團隊緊密的協作下，可為患者提供全面、高效、安全的診療服務。另外，對宮頸癌患者住院和放療期間均進行持續個性化、多維度的有效干預，重點關注其身心變化，對提高患者治療依從性、穩定生命體征、改善生存質量有重要意義。本研究結果顯示，干預后研究組正性態度、自我減壓、自我決策及自我效能總得分均高于對照組，說明多學科協作的營養干預能可提高宮頸癌放療患者的生活質量。

綜上所述，多學科協作的營養干預可減輕宮頸癌放療患者的PNI下降程度，增強自我效能水平，降低并發癥發生率，提高生活質量。