心臟瓣膜置換圍術期應用加速康復外科護理的效果觀察

鞏亞琴，錢金枝，支 萍，郭芳菲

風濕性心臟瓣膜病是我國最常見的心臟病之一，嚴重影響患者的生活質量，其主要根治方法為在體外循環下行心臟瓣膜置換術從而恢復被病變瓣膜破壞的血流動力學，達到改善心功能的目的[1]。然而心臟瓣膜置換術風險高，創傷大，患者術后臥床及管路留置時間長等因素導致下肢靜脈血栓，感染等并發癥的發生率高。加速康復外科（enhanced recovery after surgery,REAS）是指在圍手術期采用一系列有循證依據的醫療及護理措施，減少患者術后心理及生理方面的應激反應，減少術后并發癥，縮短住院時間，降低住院費用[2-4]。其最初在普外科疾病中應用廣泛，目前已擴展至骨科、婦科、泌尿外科及心胸外科等多個領域[5]。甘肅省人民醫院心外科自2019年9月份實施加速康復外科護理以來，取得了較好的成績，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2018年11月—2019年8月在甘肅省人民醫院心外科體外循環下行心臟瓣膜置換術的患者30例作為對照組，前瞻性選取2019年9月—2020年6月本科室開展加速康復外科護理以來體外循環下行心臟瓣膜置換術的患者30例作為試驗組。對照組男12例，女18例，平均年齡（53.73±9.45）歲，平均手術時間（5.24±1.06）h，平均體外循環時間（172.27±46.18）h。試驗組男17例，女13例，平均年齡（54.23±6.66）歲，平均手術時間（5.01±1.06）h，平均體外循環時間（149.27±52.84）h。2組一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。納入標準：年齡在40～65歲；心功能2～3級；確定行瓣膜置換術；意識清楚，能夠正常交流者；自愿簽署知情同意書者。排除標準：同期行其他心臟手術者；合并精神疾病、肝腎功能不全、呼吸系統疾病等；圍手術期發生嚴重心律失常、難以糾正的低血壓等并發癥者。

1.2 方法 對照組實施常規護理：給予入院宣教，常規備術，所有臺次于術前1 d凌晨0:00開始禁食，手術當天02:00開始禁飲；術后對床上活動不做嚴格要求，帶心電監護、血管活性藥及引流管期間不下床活動。試驗組：在常規護理基礎上應用加速康復外科護理理念。科室成立加速康復外科護理小組，由護士長和6名工作10年以上科室骨干組成，全體護士參與。具體措施如下：①術前護理：加強入科宣教：在常規入院宣教的基礎上介紹我院醫療護理技術水平、醫療設施、手術成功率，并指導患者視頻觀看瓣膜病術后康復注意事項加強心理護理。加強呼吸功能訓練：入院當天發放呼吸功能訓練器并指導患者每日早中晚根據自身情況各訓練20～30 min，吸氣訓練和吹氣訓練交叉進行；同時指導患者配合進行有效咳嗽、腹式呼吸、深呼吸及縮唇呼吸訓練，以出現疲勞為宜。加速康復外科護理小組進行監督和督促。加強術前營養支持：入院后對患者進行營養狀況篩查，存在營養不良風險者進行飲食結構調整，給予一定的營養支持，提高機體耐力。手術安排信息查詢平臺的應用：根據醫生給出的最少手術時間及手術臺次安排信息系統對后面臺次患者禁食水時間進行調整，同時病房護士與手術室護士做好溝通及銜接，確保工作的連續性和緊密性。②術中護理：手術間調節適宜的溫度（22 ℃～23 ℃）和濕度（55%～60%），備好手術器械及吸引器、除顫儀、藥物。接待患者態度和藹，核對信息，給予患者安撫和鼓勵。根據患者年齡、體質及手術時間給予防壓瘡護理墊和水囊，防止壓瘡發生。術前30 min應用抗生素，手術時間超過3 h者追加1次抗生素應用。轉機期間定時監測動脈血氣分析中的各項指標，以便及時給予糾正。體外循環中控制好水箱的溫度，降溫和復溫要緩慢均勻，鼻溫與肛溫的溫度差不超過3 ℃，有利于保護肺臟。③術后護理：心肺功能維護：遵醫囑正確應用血管活性藥物，更換藥物時做到“泵對泵”更換，避免因換藥引起血壓及心率的波動而影響循環。拔除氣管插管后患者生命體征平穩即可開始呼吸功能訓練。早期活動管理：①術后早期臥床期間，指導患者進行床上活動，以主動做四肢屈伸運動為主，同時增加腹式呼吸訓練，每天早中晚各一次，每次5～10遍。進行無依托床上坐起訓練，每次15～30 min，早中晚各1～2次。②轉入普通病房后督促其早日下床活動。疼痛管理：監護室期間每班進行疼痛評估一次，應用視覺模擬評分法（VAS），對VAS評分5分的患者，遵醫囑應用止痛藥物，注意觀察藥物效果；同時結合非藥物鎮痛方法。轉入普通病房后每日常規評估1次，直至術后5 d。營養支持：術后常規留置胃腸減壓管，帶機期間，胃腸功能良好，胃液無血性內容物者，術后1 d即可給予腸內營養支持。脫機后鼓勵患者經口進食，按照流質-半流質-普食的順序逐漸過渡，給予易消化、高蛋白、高維生素、高碳水化合物的飲食。常見并發癥的預防及護理：腹脹：術后用中藥熱奄包進行腹部熱敷治療。譫妄：根據指南推薦，加強術后譫妄監測，每輪護理換班至少進行一次譫妄評估[6]。

1.3 評價方法 對照組資料通過查詢醫院電子病歷查詢系統進行收集，試驗組實時跟進收集。其中護理滿意度采用本院護理部統一制定的住院病人對護理人員滿意度調查表，內容涵蓋出入院宣教、護理技術、服務態度、人文關懷、手術指導、健康教育和病區管理7個方面，共12個條目，采用Likert 4級評分法，從不滿意到很滿意依次賦1～4分，總分12～48分。得分越高代表患者越滿意。

1.4 觀察指標 氣管插管時間；ICU監護時間；心電監護時間；血管活性藥停用時間；住院時間；住院費用；各類管道拔管時間：深靜脈置管、引流管、留置尿管、有創動脈置管；術后下床活動時間及術后第3天、第5天和第7天下床活動率；疼痛評估及止疼藥使用次數；并發癥發生率；住院患者滿意度。

1.5 統計學處理 應用SPSS 23.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用±s表示，進行兩獨立樣本t檢驗。計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 拔管時間、監護時間、血管活性藥停用時間及住院時間比較 試驗組氣管插管拔管時間短于對照組（P＜0.05），ICU監護時間、心電監護時間及血管活性藥停用時間均顯著少于對照組（P＜0.01）（表1）。

表1 2組體外循環下行心臟瓣膜置換術患者拔管時間、監護時間及血管活性藥停用時間比較

2.2 留置管路拔除時間比較 試驗組深靜脈拔管時間及引流管拔管時間短于對照組（P＜0.05），留置尿管拔管時間及有創動脈拔管時間顯著短于對照組（P＜0.01）（表2）。

表2 2組體外循環下行心臟瓣膜置換術患者留置管路拔除時間對比

2.3 術后活動情況比較 試驗組術后下床活動時間顯著早于對照組（P＜0.01）；術后第3天、第5天及第7天下床活動率均顯著超過對照組（P＜0.01）（表3）。

表3 2組體外循環下行心臟瓣膜置換術患者術后活動情況對比

2.4 疼痛評分次數及止疼藥使用次數比較 試驗組疼痛評分次數及止疼藥使用次數顯著多于對照組（P＜0.01），差異有統計學意義（表4）。

表4 2組體外循環下行心臟瓣膜置換術患者疼痛評分和止疼藥使用次數情況

2.5 并發癥發生率比較 試驗組肺部感染、切口愈合不良及腹脹發生率均小于對照組（P＜0.05）；下肢靜脈血栓及譫妄發生率差異無統計學意義（P＞0.05）（表5）。

表5 2組體外循環下行心臟瓣膜置換術患者并發癥發生率比較[例（%）]

2.6 住院時間、住院費用及護理滿意度比較 試驗組住院時間和住院費用均顯著低于對照組（P＜0.01）；護理滿意度顯著高于對照組（P＜0.01）（表6）。

表6 2組體外循環下行心臟瓣膜置換術患者住院時間、住院費用及護理滿意度比較

3 討論

3.1 ERAS護理可加速患者的康復 ERAS護理的理念在于在圍術期對各個環節進行優化，從而達到加速患者術后康復的目的。加強術后早期心功能的維護可使患者平穩過渡，促進康復；同時有研究表明加強圍術期綜合呼吸功能訓練對患者術后肺功能的恢復有積極作用[7]；另外，加強術前營養支持可增強機體免疫力，促進術后各器官功能的恢復及傷口的愈合。本研究試驗組氣管拔管時間、ICU監護時間、心電監護時間、血管活性藥使用時間、各類管路拔除時間均明顯短于對照組，肺部感染及切口愈合不良發生率明顯少于對照組，也驗證了采取加強術后心功能維護、圍術期呼吸功能訓練及術前營養支持措施的正確性。術后早期下床活動可促進呼吸、胃 腸、肌肉骨骼等多系統功能恢復，有利于預防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成[8]；然而術后劇烈疼痛可影響患者的早期活動，因此做好術后疼痛管理至關重要。本研究通過增加疼痛評分次數及止疼藥使用次數，同時加強術后早期活動管理，試驗組術后下床活動時間、術后第3天下床活動率、術后第5天下床活動率及術后第7天下床活動率明顯優于對照組。術前禁食禁水是為了減少麻醉后胃內容物返流，防止肺部并發癥，保證安全、高效地進行麻醉[9]。然而，過度延長術前禁食禁水時間，會導致機體舒適度改變，出現電解質紊亂及代謝性酸中毒[10]。本研究通過應用手術安排信息查詢平臺對后面臺次手術的禁食禁水時間進行調整，促進術后早期活動及應用中藥熱奄包腹部熱敷治療等措施，試驗組腹脹發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。術后長期臥床可誘發下肢靜脈血栓的發生，本研究試驗組和對照組下肢靜脈血栓發生率差異無統計學意義（P＞0.05），原因可能有兩方面，一方面心臟瓣膜置換術后患者臥床時間相對較短，另一方面瓣膜置換術后常規應用抗凝藥物，加之本研究研究例數有限，故未突顯出來。術后譫妄是心臟手術常見的并發癥，其發病率高達 26%～52%。術后譫妄將延長患者住院時間，增加術后病死率，嚴重影響患者康復[6]。本研究將術后譫妄評估加入ERAS護理措施，雖未取得顯著成效（P＞0.05），但是譫妄護理將會是今后的重點工作之一。

3.2 ERAS護理可縮短住院時間，減少住院費用，提高護理滿意度 氣管插管及各類管道的早期拔除、監護時間的縮短、并發癥的減少及早期下床活動，試驗組住院時間及住院費用均明顯少于對照組。加之加強圍術期宣教及心理護理，患者的就醫體驗得到明顯改善，試驗組滿意度明顯高于對照組。滿意的就醫體驗可促進護患關系的和諧，更好的保證護理工作的進行，從而促進醫院和科室的可持續的發展。

綜上所述，本研究表明將ERAS護理應用在心臟瓣膜置換術圍術期可加速患者康復進程，縮短住院時間，減少住院費用，提高患者對護理工作的滿意度，值得在臨床應用推廣。本研究的局限和不足之處有：本研究不是隨機對照實驗且研究例數有限；術前禁食禁水時間仍采用術前禁食8 h，禁水6 h。故大樣本隨機對照實驗及術前禁食禁水時間的優化可做為今后研究的方向。