女性睪酮水平假性升高病例的臨床特點和檢驗驗證

尹逸叢，盧琳，朱惠娟，禹松林，邱玲

(1.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院檢驗科，北京 100730；2.中國醫學科學院 北京協和醫學院 衛健委內分泌重點實驗室，北京協和醫院內分泌科，協和轉化醫學中心，北京 100730)

月經紊亂是育齡期女性就診的常見疾病，而高雄激素血癥是月經紊亂中需要重點考慮的病因，臨床可表現為月經稀發、多毛、痤瘡、脫發、嗓音變厚等。女性高雄激素的病因最常見為多囊卵巢綜合征，其次還有多種類型的先天性腎上腺皮質增生癥、分泌雄激素的腎上腺腫瘤、卵巢腫瘤、卵泡膜細胞增生癥等[1-3]。睪酮的測定是在高雄激素血癥診斷中具有重要價值的檢測指標，但對于臨床表現不典型的患者，還需要考慮有檢驗干擾帶來的假性高雄激素血癥。既往應用放射免疫法測定睪酮，但因檢測耗時、有放射性等不足，目前已普遍應用化學免疫發光法，其具有高效、穩定的特點，但以上兩種方法均基于免疫法，有可能出現測定干擾帶來假性高雄激素血癥。尤其是化學免疫發光法因檢測系統靈敏度不夠、校準品未溯源、交叉反應等會導致睪酮檢測結果的不準確[4-5]。Kane等[6]研究指出所有的免疫法檢測血清睪酮均可能存在假性增高，會導致錯誤的臨床診療決策，導致誤診誤治，給患者帶來沉重的心理壓力甚至經濟負擔。本研究總結了臨床實踐中假性睪酮升高病例，對其臨床資料進行回顧性分析，并進行檢驗的驗證，為假性高雄激素血癥病例的識別和處理提供參考和依據。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2016年4月至2020年4月在北京協和醫院內分泌科就診的女性高雄激素血癥患者，其中11例患者血清睪酮結果明顯升高，但無典型高雄激素血癥的臨床表現，經更換檢測平臺驗證這11例患者血清睪酮均為假性增高。回顧性分析血清睪酮假性升高患者的臨床表現、癥狀、實驗室檢查等特點。

二、檢測方法

我院血清睪酮的免疫法檢測平臺為美國Beckman Coulter DXI 800全自動化學分析儀，比對的免疫法檢測平臺為德國Roche Cobas e601全自動電化學發光免疫分析儀。質譜法分析平臺為美國Waters TQS液相色譜串聯質譜儀。成年女性血清睪酮的參考范圍在DXI800、Cobas e601及質譜平臺分別為0.01～0.75 ng/ml(0.035～2.603 nmol/L)、0.08～0.48 ng/ml(0.278～1.666 nmol/L)和0.08～0.60 ng/ml(0.278～2.082 nmol/L)。

三、統計學方法

計數資料用率描述，計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗數據正態性。若正態分布則采用(均值±標準差)表示，組間差異檢驗采用t檢驗，多組采用方差分析；非正態分布采用中位數(25百分位，75百分位)表示，組間差異檢驗采用秩和檢驗，多組比較采用Kruskal-Wallis檢驗。顯著性水準α設為0.05，P<0.05代表差異有統計學意義。

結 果

一、患者一般情況

11例患者的平均就診年齡為(36±6)歲。10例染色體性別為女性，1例染色體性別為男性(診斷為17羥化酶缺陷癥，社會性別為女性，染色體核型46，XY，雙側原始性腺切除術后)。1例患者既往疾病為卵巢功能早衰，已經閉經。1例患者家中飼養貓10年，其他10例患者家中未飼養寵物。

二、臨床表現及實驗室檢查

1.臨床表現：11例患者因各種主訴或其他原因前來就診：5例月經欠規律、2例不孕癥、1例月經量少、1例原發性閉經、1例面部痤瘡、1例因體檢來院。11例患者月經初潮年齡在10～16歲之間，月經規律者占6/11；其中1例患者已絕經，3例患者已生育。其中8例患者主訴無多毛、無面部痤瘡，2例患者主訴面部少量痤瘡，1例患者主訴唇上輕微小須增多(表1)。但經臨床醫師查體，僅1例患者輕微唇上小須，其余10例患者無高雄激素血癥常見的多毛、痤瘡、皮膚出油、毛孔粗大、發際線后退和嗓音變粗等表現。

表1 患者的一般情況

2.睪酮(T)水平：患者自就診后在我院行性激素六項檢測(反復多次，間隔半個月至半年不等)，發現血清睪酮明顯升高。治療后無明顯改善，臨床醫生對睪酮結果產生懷疑，申請檢驗科對睪酮結果進行復核。11例患者均在Roche Cobas e601平臺復測，其中6例在質譜平臺進行復測。在Beckman DXI800分析平臺上，11例患者的睪酮中位數為1.78 ng/ml(1.04，2.28 ng/ml)[6.18 nmol/L(3.61，7.91 nmol/L)]。當發現臨床表現與測定的高雄激素血癥不平行時，在Roche Cobas e601分析平臺復測上述血樣，睪酮水平中位數為0.19 ng/ml(0.08，0.31 ng/ml)[0.66 nmol/L(0.28，1.08 nmol/L)]；在Waters TQS質譜分析平臺復測，睪酮水平中位數為0.19 ng/ml(0.18，0.29 ng/ml)[0.66 nmol/L(0.62，1.01 nmol/L)]。經更換檢測平臺后，所有患者的血清睪酮均在正常范圍內(表2)。Beckman平臺與Roche平臺及質譜平臺之間檢測的睪酮水平有顯著性差異(P<0.05)。Roche平臺和質譜平臺均進行嚴格質控。

表2 睪酮假性升高患者性激素檢測結果a

3.功能試驗：4例患者進行中劑量地塞米松抑制試驗，對照日與服藥后的睪酮水平分別為(對照日/服藥后)1.99/1.71 ng/ml(6.91/5.93 nmol/L)(抑制率14.1%)、1.29/0.91 ng/ml(4.48/3.16 nmol/L)(抑制率29.5%)、3.91/3.17 ng/ml(13.57/11.00 nmol/L)(抑制率18.9%)和2.03/1.51 ng/ml(7.04/5.24 nmol/L)(抑制率25.6%)；最高的抑制率僅為29.5%，提示地塞米松不能抑制升高的睪酮。

4.影像學檢查：腎上腺CT檢查提示4例腎上腺結節，5例腎上腺未見明顯異常，2例患者未行該檢查。盆腔彩超結果提示2例子宮肌瘤，2例卵巢多囊樣改變，5例未見明顯異常，1例無子宮卵巢，1例未行該檢查(表1)。其中2例患者行生長抑素受體顯像掃描，1例患者進行全身18F-FDG-PET/CT掃描，均未見明顯異常攝取病灶。

三、治療干預

11例患者在診療過程中有4例因睪酮水平升高診斷為多囊卵巢綜合征，進行過降雄激素的治療，其中1例服用屈螺酮炔雌醇片，1例服用炔雌醇環丙孕酮及潑尼松片，1例服用來曲唑及地屈孕酮片，1例服用雌二醇地屈孕酮片，但用藥后睪酮均無下降。1例48歲女性，因月經不規律來診，檢查示睪酮明顯升高，盆腔超聲提示子宮多發肌瘤、右側卵巢囊腫(直徑2 cm)，經全身影像學檢查未見其它占位，為除外卵巢分泌雄激素腫瘤行經腹腔鏡雙側附件探查切除+子宮肌瘤剔除術，術后病理為左側卵管系膜囊腫，右側卵巢囊性濾泡，睪酮水平術前、后無明顯改變。

討 論

睪酮是人體內主要性激素之一，主要作用是維持男性性功能和性征，同時可刺激組織攝取氨基酸，促進核酸與蛋白質合成，促進肌肉增長，促進機體新陳代謝。睪酮在血液循環中以蛋白結合和非蛋白結合兩種形式存在，在體內，20%～30%的睪酮與白蛋白松散結合，50%～70%的睪酮與性激素結合蛋白緊密結合，4%與其他蛋白結合，另外1%～3%是游離形式的睪酮[7]。女性體內睪酮50%以上來源于腎上腺，其余來自于卵巢和外周脂肪組織，且血清濃度約為男性的十分之一[6]。

臨床檢測血清睪酮水平以總睪酮為主。血清睪酮的檢測方法包括直接免疫測定法、萃取色譜層析放射免疫法及質譜分析法。臨床常規檢測方法以直接免疫測定法中的化學發光法最普遍[8]。化學發光免疫平臺通常參照男性睪酮水平區間建立檢測線性范圍，以Beckman DXI800檢測平臺為例，睪酮的線性范圍為0.1～16 ng/ml(0.35～55.52 nmol/L)，分析靈敏度為0.1 ng/ml(0.35 nmol/L)，女性睪酮的參考范圍為0.01～0.75 ng/ml(0.035～2.603 nmol/L)。除校準及靈敏度的原因之外，化學免疫發光方法特異性差也是導致血清睪酮檢測結果可靠性、可比性差的原因。研究顯示當血清睪酮濃度低于0.87 ng/ml(3.02 nmol/L)時，其結果的準確性大幅度下降，因此女性睪酮的準確測定更容易出現混淆[9]。雖然免疫法在不斷地改進和發展，但是由于患者血液中成分復雜，個體間差異大，睪酮可能受到體內異嗜性抗體、類似物的非特異性結合等交叉干擾影響，仍然存在結果異常的情況。本研究中11例患者在Beckman DXI800的檢測平臺均受到不明原因干擾而假性升高且超出參考范圍上限，但并無典型的高雄激素血癥臨床表現，更換另一個化學發光免疫平臺及質譜平臺測定后，睪酮的結果均在參考范圍內。

本研究中，青年女性占比高，多數因備孕而就診，如有睪酮假性升高會干擾其診治過程，增加患者就診負擔。在就診的首發癥狀中，9/11(81.8%)表現為不同程度的月經紊亂、不孕癥和閉經等，來診時測定睪酮明顯升高。女性高雄激素血癥是臨床常見的疾病，但其病因多樣，臨床鑒別診斷過程復雜，從育齡期女性高雄激素血癥的常見病因來看，超過80%的女性為多囊卵巢綜合征，約10%為特發性多毛，其他病因還有一些罕見疾病包括非典型的先天性腎上腺增生(Non classical adrenal hyperplasia，NCAH)，高雄激素血癥合并胰島素抵抗和黑棘皮病(HAIR-AN)，以及分泌雄激素的腎上腺或者卵巢腫瘤等；此外，庫欣綜合征、肢端肥大癥、甲狀腺功能異常也會導致多毛的表現，并引起不同程度的睪酮水平輕度升高[1，10-11]。使用外源性的雄激素、合成代謝類固醇和丙戊酸鹽也可能導致多毛的臨床表現，需要在女性高雄激素血癥的病因鑒別中考慮。因此在最初的檢查中，4例患者進行了中劑量地塞米松抑制試驗提示不被抑制，除外了NCAH，進行了甲狀腺和腎上腺相關激素檢測除外了甲狀腺功能異常和庫欣綜合征。2例患者進行了生長抑素受體顯像；1例患者進行了PET/CT掃描未檢測到內分泌腫瘤征象；1例患者因雄激素明顯升高行雙側卵巢切除術以探查卵巢病變，術后病理未發現分泌雄激素的卵巢腫瘤，睪酮也未下降，在術后隨訪的過程中通過質譜法進一步檢驗分析提示睪酮假性升高。因此，早期識別出假性睪酮升高可避免患者進行過多的檢查，減輕患者的就診負擔。

11例患者經臨床醫師查體，除1例患者輕微唇上小須外，其余10例患者均無高雄激素血癥常見的多毛、痤瘡、皮膚出油、毛孔粗大、發際線后退和嗓音變粗等表現。經臨床醫生與檢驗科醫師溝通后，進行多平臺驗證最終證實這些患者的睪酮水平正常，為睪酮假性升高。因此，識別睪酮假性升高病例需要加強臨床科室和檢驗科室的有效溝通，一旦發現臨床表現與檢測結果不符合，臨床大夫應及時聯系檢驗科對標本進行處理。從檢驗平臺的角度考慮，異嗜性抗體的干擾較為常見，干擾的確認和消除實驗通常包括重復檢測、連續倍比稀釋法、大分子蛋白沉降法、更換檢測平臺及阻斷劑試驗[12-15]。本研究中使用了另一種化學發光免疫檢測平臺及質譜檢測平臺得到睪酮假性升高的結論。不同平臺的化學發光試劑中捕獲抗體和標記抗體來源于不同動物種屬，由于異嗜性抗體是接觸動物類抗原刺激后產生的免疫球蛋白，可以和某種特定的動物源性抗體發生結合反應，因此更換免疫檢測平臺可能會消除異嗜性抗體的干擾。近年來，串聯質譜檢測技術因其靈敏度高、特異性強，是業內公認的檢測“金標準”[16]。我院于2018年初步建立基于液相色譜串聯質譜法的睪酮檢測平臺并不斷完善，為解決睪酮假性升高案例提供了準確可靠的檢測方法。本研究中6例患者進行了質譜法的檢測也明確了患者的睪酮為假性升高。另外，本研究中有1例家中飼養寵物的患者進行了完整的異嗜性抗體確認試驗，尤其是阻斷劑試驗，但未發現具體干擾抗體的來源。

綜上，女性高雄激素血癥病因復雜，睪酮的準確檢測對高雄激素血癥的診斷具有至關重要的意義。目前常用的基于免疫法的睪酮檢測值可能會受到干擾，臨床醫生在分析女性睪酮水平升高的病因時，需要基于臨床癥狀進行鑒別診斷，當臨床癥狀與化驗檢查不符合時，需要加強與檢驗醫師的溝通，共同合作，及時識別睪酮假性升高病例，避免不必要的診療。