髂內動脈阻斷與子宮動脈栓塞治療Ⅲ型子宮瘢痕部位妊娠的臨床研究

趙小清，張星光，蘇雪鋒，謝長遠，徐佳楠，邱玲玲

(余姚市人民醫院婦產科，余姚 315400)

子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產術后的一個遠期并發癥，國外文獻報導，CSP的發生率為1∶2 216～1∶1 800[1-3]，占有剖宮產史婦女異位妊娠的6.1%[1-2，4]，其發生率隨著國內外剖宮產率的增加也相應的呈上升趨勢[5]，越來越受到臨床醫生的重視。根據超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度將CSP分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[6-7]；其中Ⅲ型CSP定義為：(1)妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；(2)宮腔及子宮頸管內空虛；(3)妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；(4)彩色多普勒血流成像(CDFI)：瘢痕處見滋養層血流信號(低阻血流)。我國專家共識[7]指出，對于Ⅲ型CSP，建議選擇妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術，此手術方案與傳統的清宮手術相比，不僅能有效地清除妊娠組織，降低術后妊娠組織殘留、出血的風險，同時能切除原肌層厚度較薄且凸向膀胱的子宮瘢痕，充分對合及縫合上下緣正常子宮肌層，以修復子宮正常肌層解剖結構，利于有再生育愿望的患者再次妊娠。但單純行妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術治療會存在術中大出血、需切除子宮的情況，嚴重時甚至危及患者生命。故手術前行髂內動脈或子宮動脈阻斷、子宮動脈栓塞術等預處理，以減少Ⅲ型CSP手術治療中的出血風險已成為共識[7]。本文通過回顧性分析研究經腹腔鏡下髂內動脈臨時阻斷與雙側子宮動脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)預處理后行腹腔鏡下CSP病灶切除術+修補術的臨床療效。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2019年1月至2020年6月在浙江省余姚市人民醫院婦科接受腹腔鏡下子宮瘢痕病灶切除聯合子宮修補術的55例Ⅲ型CSP患者資料。

納入標準：根據中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組制定的《剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠診治專家共識》[7]，超聲明確診斷為Ⅲ型CSP并經手術證實的患者。

根據預處理方法不同分為A、B兩組。A組患者經腹腔鏡下髂內動脈臨時阻斷后行子宮瘢痕病灶切除及子宮瘢痕修補術(25例)；B組患者接受UAE預處理后行腹腔鏡下子宮瘢痕病灶切除及子宮瘢痕修補術(30例)。

二、治療方法回顧

Ⅲ型CSP患者的治療均經余姚市人民醫院倫理委員會審查及批準，患者在充分享有知情權情況下自主選擇治療方式并簽署手術知情同意書。

1.腹腔鏡下髂內動脈臨時阻斷術：全身麻醉后，取截石位，鋪置消毒鋪巾，臍部作穿刺孔，置鏡，右麥氏點、左麥氏點及左麥氏點內上方各做一穿刺孔。置入腹腔鏡器械，充分暴露術野找到左右髂總動脈分叉處的髂內、外動脈及輸尿管，超聲刀在髂內動脈起始端下方附近打開腹膜，鈍性游離出雙側髂內動脈，使用腹腔鏡哈巴狗血管夾暫時將雙側髂內動脈血流完全阻斷，阻斷血管之后，緊接著進行CSP病灶切除聯合子宮修補術，術后取出血管夾。

2. UAE預處理：雙側腹股溝區消毒，局麻下采用Seldinger技術穿刺右股動脈，于右股動脈插入YASHIRO導管(泰爾茂集團，日本)超選擇至左側、右側子宮動脈造影(威視派克，通用電氣藥業上海有限公司，3 ml/s)。微導管超選擇進入子宮動脈，經微導管透視下注入適量明膠海綿粒行栓塞治療，術中患者無明顯不適，拔管，局部加壓包扎，術后右下肢伸直制動12 h，平臥24 h。患者于栓塞術后24～48 h內行腹腔鏡下CSP病灶切除術。

3.腹腔鏡下CSP病灶切除聯合子宮修補術：在腹腔鏡下髂內動脈臨時阻斷術或UAE對Ⅲ型CSP進行預處理后，腹腔鏡下超聲刀打開子宮膀胱反折腹膜，鈍性分離子宮下段和膀胱間隙，下推膀胱，充分暴露子宮前壁下段瘢痕。于子宮瘢痕最薄弱處切開，小心剔除瘢痕處附著的孕囊及其周圍部分組織，將組織完全裝入標本帶后取出。楔形切除原肌層菲薄甚至缺失的子宮瘢痕，予可吸收線連續雙層縫合子宮切口。

三、觀察指標

患者基礎資料，包括年齡、剖宮產次數、孕囊大小等；手術過程資料，包括手術時間、術中出血量；術后恢復情況，包括術后第1、5天β-HCG下降百分比、術后β-HCG恢復正常時間、手術住院總費用、住院天數、術后并發癥發生率、術后第3個月排卵期子宮內膜厚度。

四、統計方法

結 果

一、兩組患者一般情況

A組患者25例，平均年齡(31.3±3.4)歲，其中有1次剖宮產史13例，2次剖宮產史12例。B組患者30例，平均年齡(31.0±6.8)歲，有1次剖宮產史21例，2次剖宮產史8例，3次剖宮產史1例。兩組患者間年齡、剖宮產次數和術前孕囊最大徑線值相比較均無統計學差異(P>0.05)(表1)。兩組術前β-HCG值經Mann-Whitney U檢驗：Z=-1.572，P=0.116，差異無統計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

二、兩組患者治療及隨訪指標

兩組患者手術均成功，無再次入院手術患者。兩組患者間術中出血量，術后第1天、第5天血β-HCG下降百分比無統計學差異(P>0.05)；A組患者手術時間長于B組，住院總費用、住院時間、術后β-HCG恢復正常時間均少于B組，術后第3個月排卵期子宮內膜厚度較B組厚，均有統計學差異(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療及隨訪指標比較(-±s)

三、兩組患者術后并發癥發生率

術后并發癥主要是發熱、疼痛、惡心嘔吐。A組患者術后并發癥發生率顯著低于B組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[n(%)]

討 論

Flystra[8]認為局部病灶切除是治療CSP的最佳方案，其主要理由之一是此手術在有效地終止妊娠同時，又可以修補瘢痕缺陷，由此減少一系列由子宮瘢痕憩室引起的并發癥，同時為有再生育要求的患者創造更好的妊娠條件。Lee等[9]在1999年首次報道了腹腔鏡下病灶切除術成功治愈CSP的病例。之后國內外相繼有研究報道該手術具有手術時間及住院時間短、安全的優勢[9-13]。隨著腹腔鏡技術的逐漸成熟，腹腔鏡下治療Ⅱ、Ⅲ型CSP已取得良好效果[14]。對于Ⅲ型CSP，腹腔鏡下子宮瘢痕病灶切除的同時，如何有效減少術中出血、降低切除子宮的風險成為我們進一步關注的重點。本研究就腹腔鏡下先行髂內動脈臨時阻斷或UAE預處理，再行CSP病灶切除聯合子宮修補術的治療效果和患者恢復情況進行了比較，討論兩組預處理方式的臨床療效。

本次研究納入了55例Ⅲ型CSP患者，因這類患者術中出血風險高，傳統的陰式、宮腔鏡手術往往選擇UAE預處理。但因本次研究所納入患者采用了腹腔鏡下子宮瘢痕切除聯合子宮修補，預處理方式有兩種選擇，腹腔鏡下髂內動脈暫時阻斷術或UAE預處理。研究結果發現，55例患者的手術均成功，術中無大出血導致切除子宮的情況發生，術后也無因大出血、持續性出血、持續性異位妊娠再次行手術治療病例，術后無近期嚴重的并發癥發生。兩種預處理方法的術中出血量及術后第1天、第5天血β-HCG降幅均無統計學差異，由此可見兩組手術方法的療效均值得肯定。但相比較而言，髂內動脈臨時阻斷組因阻斷血管時間短且可控，解除臨時阻斷后，若活動性出血較多，可在術中用7號絲線永久性結扎雙側髂內動脈；而UAE預處理組血管再復通所需時間較長，對子宮、卵巢血供的影響更大，若活動性出血增多需再次行UAE治療，且介入材料需要靠自體吸收，大概需要1周以上的時間。因需在術中分離及臨時結扎髂內動脈，故髂內動脈臨時阻斷組腹腔鏡手術時間較UAE預處理組稍長，但UAE預處理組預處理后需平臥制動24 h后再行進一步腹腔鏡治療以防止血栓異位、穿刺部位血腫等并發癥的發生，使住院平均時間增加，另外介入治療費用昂貴，使UAE預處理組的患者住院費用顯著高于腹腔鏡下髂內動脈臨時阻斷組。另外UAE預處理術后并發癥發生率高，研究中的近期并發癥如疼痛、發熱、惡心嘔吐等往往給患者帶來不好的治療體驗，增加患者精神壓力及醫患矛盾，降低治療依從性，影響患者疾病恢復，進一步增加住院時間及費用。對于遠期并發癥，本研究結果示55例Ⅲ型CSP患者均暫未出現宮腔粘連情況，超聲檢測術后第3個月排卵期子宮內膜厚度，髂內動脈臨時阻斷組較UAE預處理組厚，提示UAE預處理可能對子宮內膜存在不良影響。

大量研究顯示，UAE聯合宮腹腔鏡治療CSP患者療效顯著[15-18]。隨著UAE在國內外的廣泛開展，其并發癥也有增多趨勢。UAE可引起一系列并發癥，近期并發癥如栓塞綜合征(惡心及嘔吐、不規則陰道流血、盆腔疼痛、發熱)、感染、腹股溝血腫、異位血栓等，其中異位血栓中的肺動脈血栓致死率極高；而遠期并發癥如UAE后宮腔粘連、子宮內膜感染、影響卵巢功能等，特別是對子宮內膜和卵巢功能的影響受到許多專家學者的關注[19]。另外，介入治療費用昂貴，術中對患者及醫務人員會有射線危害，子宮動脈栓塞后仍有發生大出血而需第二次栓塞甚至切除子宮的風險。對于有強烈生育要求的女性，由于UAE后可能發生子宮缺血導致的宮腔粘連、子宮內膜嚴重感染，甚至導致子宮切除，故盡量避免實施此手術，對于此類患者，髂內動脈臨時阻斷術是一個不錯的替代方案。

髂內動脈阻斷術作為婦產科，尤其是產科較為常用的止血手段經受了時間的考驗[20]，具有悠久的臨床實踐歷史，相當安全。采用腹腔鏡下髂內動脈臨時阻斷，阻斷時間短，更具可逆性，能保持子宮動脈及其各級分支血管網的完整性，更好地維持了卵巢和子宮的生理功能。不過腹腔鏡下的髂內動脈結扎預處理相比UEA更考驗手術醫生的解剖學知識及腹腔鏡操作技術，對于已有腹腔內大出血致手術視野不清的患者，操作難度及風險更是極大，此類患者更建議行UAE預處理。

綜上所述，選擇腹腔鏡下髂內脈臨時阻斷術進行預處理后行腹腔鏡下子宮瘢痕切除聯合子宮修補術是治療Ⅲ型CSP的理想方法。腹腔鏡下明確診斷的同時，臨時阻斷雙側髂內動脈，再行子宮瘢痕切除+子宮修補術，患者不僅術中出血少、術后恢復快、術后并發癥少，保留了生育功能，而且瘢痕修補術降低了再次瘢痕妊娠、子宮破裂大出血、子宮瘢痕憩室形成的風險，患者無需承受射線或造影劑帶來的損傷，更經濟，適合非緊急情況下或有生育要求患者的Ⅲ型CSP的預處理。