射血分數保留心力衰竭氣虛證與并發癥及超聲心動圖的相關性

彭菊琴 張藝楠 彭嫻

摘要 目的：探討射血分數保留心力衰竭（HFpEF）氣虛證與并發癥、超聲心動圖指標的相關性。方法：采用橫斷面研究方法，選取2017年12月至2018年12月中日友好醫院收治的HFpEF氣虛證患者165例作為研究對象，按照中醫四診、并發癥信息，并計算氣虛證積分，根據氣虛證積分分為氣虛重證組（n=98）和氣虛輕證組（n=67），同時納入非心力衰竭非氣虛證患者60例作為對照組。所有患者均完善多普勒超聲心動圖檢查。結果：氣虛證與并發癥Logistic回歸分析發現，貧血（OR=0.214，95%CI為0.111～0.447，P=0.000）、糖尿病（OR=0.054，95%CI為0.006～0.113，P=0.036）、慢性腎臟病（OR=0.057，95%CI為0.001～0.114，P=0.046），是氣虛證形成的危險因素。氣虛證與超聲心動圖指標的相關性研究發現，氣虛重證組較氣虛輕證組、對照組二尖瓣環側壁舒張早期最大速度（e′）更低（4.37 vs. 4.88 vs. 5.54，P=0.041，P=0.000），二尖瓣口舒張早期峰值血流速度（E）/e′更高（22.74 vs. 18.09 vs. 11.96，P=0.012，P=0.000）。結論：HFpEF氣虛證形成與并發癥分布以及心臟舒張功能受損有關。

關鍵詞 射血分數保留心力衰竭;氣虛證;并發癥;超聲心動圖;舒張功能;相關性

Abstract Objective：To explore the relationship between qi-deficiency syndrome of heart failure with preserved ejection fraction（HFpEF）with comorbidities and echocardiography.Methods：Using a cross-sectional study method，the information about four diagnostic methods of TCM and comorbidities in 165 HFpEF patients with qi-deficiency syndrome admitted by China-Japan Friendship Hospital from December 2017 to December 2018 were collected.According to the results of calculating scores of qi-deficiency syndrome，the patients were divided into qi-deficiency severe syndrome group（98 cases）and qi deficiency slight syndrome group（67 cases）.And 60 patients without heart failure and qi-deficiency syndrome were enrolled as the control group.The measurement of Doppler echocardiography was finished in all patients.Results：The result of logistic regression analysis of qi-deficiency syndrome and comorbidities was that anemia [OR=0.214，95%CI（0.111 to 0.447），P=0.000]，diabetes [OR=0.054，95%CI（0.006 to 0.113），P=0.036]，chronic kidney disease [OR=0.057，95%CI（0.001 to 0.114），P=0.046] were risk factors for the formation of qi-deficiency syndrome in HFpEF patient.The correlation analysis between qi-deficiency syndrome and echocardiography indicators showed that the maximum speed（e′）of the early dilation of the mitral annulus side was lower in qi-deficiency severe group than that in qi-deficiency slight group and control group（4.37 vs. 4.88 vs. 5.54，P=0.041，P=0.000），and the early peak systolic velocity of mitral orifice dilation（E）/e′ was highest（22.74 vs. 18.09 vs. 11.96，P=0.012，P=0.000）in qi-deficiency severe group.Conclusion：HFpEF qi-deficiency syndrome is associated with the distribution of comorbidities and impaired diastolic function.

Keywords Heart failure with preserved ejection fraction（HFpEF）; Qi-deficiency syndrome; Comorbidity; Echocardiography; Diastolic function; Relativity

中圖分類號：R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.07.021

射血分數保留心力衰竭（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction，HFpEF）是近20年提出的一種新類型的心力衰竭，是由于舒張期左室主動松弛能力受損、室壁僵硬度增加，導致左室舒張功能出現障礙。流行病學研究指出，HFpEF與射血分數減低心力衰竭的病死率接近[1]，但是隨著人類預期壽命的延長以及肥胖、糖尿病、高血壓和心房顫動發病率的增加，HFpEF在未來可能成為心力衰竭的主要類型[2]。HFpEF患者常伴有多種并發癥，易出現多器官系統受累以及多種病理生理學異常，使得其臨床特征具有異質性，增加了臨床診斷、治療以及管理的難度。中醫藥在提高心力衰竭患者運動耐量，改善生命質量方面有一定的優勢[3-5]，氣虛證是HFpEF最主要的中醫證型，前期HFpEF中醫證素分布規律研究發現，氣虛證出現頻率最高（占97.1%），明顯高于其他類型證素[6]。因此，本研究分析氣虛證與并發癥、超聲心動圖指標的相關性，為HFpEF氣虛證辨證提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例來源 選取2017年12月至2018年12月在中日友好醫院心內科住院治療的HFpEF患者165例作為觀察組，其中氣虛輕證組68例，氣虛重證組97例;納入非心力衰竭非氣虛證患者60例作為對照組。

1.2 診斷標準 HFpEF診斷根據《2016ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[7]。氣虛證診斷標準參照《中醫證素學》[8]，以證素中各證候值作為基礎值，按照證候的輕重進行權值計算，最后累計各證候的分值，作為該證素的積分。以20作為通用閾值，若各證素積分≥21時，即證素診斷成立。氣虛證分組標準：若21分≤氣虛證積分<30分，判定為氣虛輕證組，氣虛證積分≥30分判定為氣虛重證組。

1.3 納入標準 1）符合HFpEF診斷;2）年齡>18歲;3）簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）合并急性心肌梗死、先天性心臟病、肥厚型心肌病、限制型心肌病以及嚴重瓣膜疾病、心包疾病以及嚴重心律失常;2）嚴重的肝腎功能不全、急性感染、糖尿病合并嚴重并發癥、血液系統疾病、惡性腫瘤;3）妊娠或哺乳期婦女;精神病、傳染病患者。

1.5 觀察指標 1）基本情況收集患者人口學特征，包括年齡、性別、體質量指數（BMI），現病史和既往病史，包括高血壓、心房顫動、冠心病、高脂血癥、糖尿病、慢性腎臟病、卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、甲狀腺功能紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）。2）超聲心動圖檢測：患者入院后48 h完善超聲心動圖檢測，測定心臟功能性指標射血分數（EF）、二尖瓣口舒張早期峰值血流速度/二尖瓣環側壁舒張早期最大速度（E/e′）、二尖瓣口舒張早期峰值血流速度/二尖瓣口舒張晚期峰值血流速度（E/A）、三尖瓣返流峰值流速（TRV）以及心臟結構性指標左心室舒張末期內徑（LVIDd）、舒張末期左室后壁厚度（PWTd）、舒張末期室間隔厚度（IVSTd）、左室質量指數（LVMI）、左房徑（LAd）。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布2組比較采用t檢驗，3組間比較采用單因素方差分析，用均數±標準差（±s）表示;非正態分布采用秩和檢驗，用中位數（M）表示。計數資料組間比較采用χ2檢驗，用率（%）表示。以氣虛證為因變量，并發癥為自變量，進行二分類多因素Logistic回歸分析，變量進入回歸模型的檢驗水準為0.05，剔除水準為0.10。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者基本信息和并發癥比較 基本信息比較，氣虛重證組中位年齡依次高于氣虛輕證組和對照組（79比74比62，P<0.05）。并發癥比較，氣虛重證組貧血患病頻率高于氣虛輕證組（56.1% vs. 38.8%，P<0.05）、對照組（56.1% vs. 8.3%，P<0.05）;氣虛證組心房顫動、慢性腎臟病、COPD、肺動脈高壓、OSAHS患病頻率均高于對照組（P<0.05），氣虛重證組冠心病、糖尿病、卒中、甲狀腺功能異常患病頻率均高于對照組（P<0.05），其他基本信息和并發癥各組之間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 165例HFpEF患者氣虛證與并發癥Logistic回歸分析 采用多因素Logistic回歸分析，分析165例HFpEF患者氣虛證與常見并發癥的相關性，發現貧血（OR=0.214，95%CI為0.111～0.447，P=0.000）、糖尿病（OR=0.054，95%CI為0.006～0.113，P=0.036）、慢性腎臟病（OR=0.057，95%CI為0.001～0.114，P=0.046）是氣虛證形成的危險因素。見表2。

2.3 各組患者超聲心動圖檢測指標比較 1）心臟功能性指標比較，氣虛重證組EF值低于氣虛輕證組和對照組（57.97±7.29比62.33±7.81比 67.65±6.08，P<0.05），e′亦低于氣虛輕證組和對照組（4.37比 4.88比 5.54，P<0.05），E/e′依次高于氣虛輕證組和對照組（22.74比 18.09比 11.96，P<0.05）;與對照組比較，氣虛證重癥組和氣虛輕證組E/A、TRV水平均更高（P<0.05）。2）心臟結構性指標比較，氣虛重證組LAd、LVMI水平高于對照組（P<0.05）。其他超聲心動圖檢測指標各組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

有研究表明，并發癥在HFpEF的發生發展中起著重要作用[9-11]。肥胖、高血壓和糖尿病等心血管代謝疾病可以引起HFpEF全身性前炎癥狀態，進而引發冠狀動脈乃至全身微血管炎癥，同時一氧化氮（NO）生物利用度降低，導致下游第二信使信號環磷酸鳥苷（CGMP）含量和蛋白激酶G（PKG）活性降低，在內皮和心肌細胞水平促進心肌肥厚、心肌細胞僵硬和間質纖維化[12-13]。現代醫學提出針對不同個體，基于表型進行分型管理不同并發癥表型的治療策略[14]。這一觀念與中醫辨病辨證分型論治相貼合。因此，明確HFpEF最主要的證型氣虛證與并發癥的相關性，在治療過程中重視并發癥的存在，有助于提高中醫藥療效。

HFpEF氣虛證與并發癥的Logistic回歸研究結果發現，貧血、糖尿病及慢性腎臟病表型的患者更易于表現為氣虛證。貧血患者多表現為血虛，氣血相互依存，血能養氣，亦能載氣，局部血虛使氣不得充養，而易出現某一臟器氣虛，如心氣虛;同時氣失于依附，而易散失，不能運行周身，可致全身氣虛。糖尿病患者多氣虛血瘀，陰虛燥熱，久則引起脈絡不和，亦可出現心功能下降的癥狀[15]。慢性腎功能不全患者，腎臟蒸騰氣化不利，分清泌濁障礙，引起水液的輸布排泄障礙，使水濕停留于體內，泛溢為患，日久可累及心臟，出現心氣受損的癥狀。

超聲心動圖在評估HFpEF中起著至關重要的作用，并為評估疾病病理生理機制、表型和預后提供有價值的信息[16-17]。在沒有體液潴留和明顯充血的情況下，無創性診斷HFpEF仍面臨著挑戰性，特別是在伴有勞力性呼吸困難患者中。超聲心動圖檢查結合臨床特征可以協助確定存在HFpEF可能性，并為是否需要更高級別的檢查提供依據。《2016ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》將超聲心動圖作為HFpEF初步評估的檢查手段，并推薦E/e、e′為關鍵的心臟功能變化的指標[7]。

HFpEF氣虛證與超聲心動圖指標的相關性分析中，各組患者心臟功能性指標比較發現，氣虛重證組E/e′水平依次高于氣虛輕證組和對照組，e′水平依次高于氣虛輕證組和對照組，提示HFpEF氣虛證形成與心臟舒張功能障礙密切相關，既往有關心力衰竭的研究同樣發現心力衰竭氣虛證相較于其他證型，心臟舒張功能受損情況更嚴重[18-20]。而本研究心臟結構性指標比較，僅發現氣虛重證組LAd、LVMI水平高于對照組，說明HFpEF氣虛證患者先出現心臟舒張功能障礙，隨著氣虛證的加重后逐漸出現心臟結構的異常。這一結果與既往心力衰竭證候和心功能研究結果發現的心力衰竭氣虛證患者具有明顯的心臟結構功能障礙不同[21]。這是由于以往慢性心力衰竭氣虛證客觀化研究納入人群以射血分數降低的心力衰竭為主，因此其研究結果并不能完全適用于HFpEF患者。

本研究探討HFpEF氣虛證與并發癥及心功能之間的關系，發現HFpEF氣虛證與并發癥分布以及心臟舒張功能受損相關，研究結果有助于闡釋HFpEF氣虛證內在整體性以及變化的實質;同時，本研究氣虛證的辨證選用是由朱文鋒教授創立中醫證素辨證，相較于傳統的中醫辨證方法，在一定程度上能減少主觀判斷的弊端，更客觀準確地反映疾病的特征[22]。本研究不足之處在于，納入的樣本量較少，均為住院患者，并且未進行前瞻性研究動態分析HFpEF氣虛證與并發癥及心功能的關系。但是本研究結果對同時伴隨多種并發癥的HFpEF氣虛證患者中醫臨床辨證仍有一定指導意義。中醫實質的研究是促進中醫藥發展的必然趨勢，如何將現代檢測技術更好地應用于中醫藥研究是我們目前需要解決的關鍵問題。

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（2020-02-09收稿 責任編輯：芮莉莉）