以藥品集中配送權(quán)為對(duì)價(jià)的PPP模式探討

包月仙（高級(jí)會(huì)計(jì)師）（中審眾環(huán)會(huì)計(jì)師事務(wù)所（特殊普通合伙） 云南昆明 650000）

PPP模式是政府在財(cái)政資金壓力較大的情況下，借助社會(huì)資本的力量對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施等進(jìn)行建設(shè)的一種方法。通常是政府通過競(jìng)爭(zhēng)性方式引進(jìn)社會(huì)資本，由社會(huì)資本對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施等進(jìn)行建設(shè)，政府以特許經(jīng)營(yíng)權(quán)的形式允許社會(huì)資本經(jīng)營(yíng)一定的期限，社會(huì)資本獲取必要的回報(bào)后由政府收回所有權(quán)的一種形式。近年來，PPP模式在基礎(chǔ)設(shè)施等領(lǐng)域得到廣泛的運(yùn)用，但在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域卻很少使用。本文以YN醫(yī)院下屬的ABC分院PPP項(xiàng)目為例，對(duì)以藥品集中配送權(quán)作為PPP項(xiàng)目對(duì)價(jià)建設(shè)醫(yī)院的運(yùn)作模式、運(yùn)作實(shí)質(zhì)及原因進(jìn)行了分析探討。

一、PPP項(xiàng)目運(yùn)作模式

YN醫(yī)院是一所歷史悠久的大型綜合醫(yī)院，2005年，為發(fā)揮自身的醫(yī)療優(yōu)勢(shì)、擴(kuò)大醫(yī)療資源，決定在經(jīng)濟(jì)新區(qū)建設(shè)ABC分院，以解決人民群眾看病難就醫(yī)難、醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的問題。在國(guó)家相關(guān)部門發(fā)布鼓勵(lì)采用PPP模式政策的前提下，省政府、省衛(wèi)計(jì)委均支持ABC醫(yī)院的建設(shè)采用PPP模式推進(jìn)。

（一）項(xiàng)目概況。ABC醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目總投資概算為130 000 萬元，項(xiàng)目除財(cái)政撥款 6 000 萬元外，不足部分全部由醫(yī)院自籌。項(xiàng)目需經(jīng)竣工結(jié)算審計(jì)，預(yù)計(jì)建設(shè)形成的債務(wù)總額約為150 000萬元。ABC醫(yī)院建設(shè)PPP項(xiàng)目為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的存量項(xiàng)目，于2007年4月開始建設(shè)，2015年4月建成并投入使用。2016年6月1日在全國(guó)PPP綜合信息平臺(tái)項(xiàng)目管理庫發(fā)起。招標(biāo)公司按照政府采購招投標(biāo)流程，采用競(jìng)爭(zhēng)性方式對(duì)社會(huì)資本進(jìn)行公開招標(biāo)。YN醫(yī)院與社會(huì)資本方簽訂投資協(xié)議成立項(xiàng)目公司。該項(xiàng)目由政府發(fā)起，省政府發(fā)文明確授權(quán)省衛(wèi)計(jì)委為項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)，授權(quán)YN醫(yī)院作為政府方出資代表，代表政府履行出資職能。

（二）運(yùn)作方式。項(xiàng)目采用RCP（Resource Compensate Project，資源-補(bǔ)償-項(xiàng)目）運(yùn)作模式，即YN醫(yī)院以“藥品集中配送權(quán)”作為對(duì)價(jià)（資源），授予社會(huì)資本方“藥品集中配送權(quán)”（資源），由社會(huì)資本方對(duì)藥品供應(yīng)鏈進(jìn)行整合，規(guī)模化經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生的部分利潤(rùn)（補(bǔ)償），通過項(xiàng)目公司設(shè)立的專項(xiàng)賬戶用以代償ABC醫(yī)院（項(xiàng)目）建設(shè)產(chǎn)生的銀行貸款本息；若規(guī)模化經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生的部分利潤(rùn)不足以償還ABC醫(yī)院（項(xiàng)目）建設(shè)產(chǎn)生的銀行當(dāng)期貸款本息，缺口部分由社會(huì)資本方籌集，并以合法的形式保證當(dāng)期還本付息能夠順利足額支付，達(dá)到化解醫(yī)院債務(wù)的目的。

該合作模式的基本要點(diǎn)：一是不改變公立醫(yī)院的公益性和所有權(quán)性質(zhì)。二是不涉及公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)權(quán)，不改變醫(yī)院的收入分配結(jié)構(gòu)。三是鑒于ABC醫(yī)院的公益性，資產(chǎn)權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)歸政府所有，無法轉(zhuǎn)移至項(xiàng)目公司，集中配送權(quán)受政策規(guī)定限制，只能授予滿足藥品配送資質(zhì)要求的社會(huì)資本，因此項(xiàng)目公司只負(fù)責(zé)合規(guī)性管理，協(xié)調(diào)、監(jiān)督項(xiàng)目各方的履約行為，不具有承接藥品集中配送、承擔(dān)債務(wù)轉(zhuǎn)移的主體功能。合作期屆滿，藥品集中配送權(quán)及其管理權(quán)自動(dòng)終止（合同解除、提前終止或雙方協(xié)商延長(zhǎng)合作期限等情況除外）。在合作期間藥品集中配送權(quán)由中標(biāo)的社會(huì)資本方獨(dú)占享有，YN醫(yī)院不能就合同項(xiàng)下的內(nèi)容與其他方進(jìn)行任何合作。

項(xiàng)目組織運(yùn)作模式如右圖所示。

（三）償債資金來源。

償債資金來源于藥品商業(yè)折扣。YN醫(yī)院是大型綜合性醫(yī)院，藥品采購量大、需求長(zhǎng)期穩(wěn)定。根據(jù)2012—2015 年采購金額逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)（年均復(fù)合增長(zhǎng)率為 12.28%）的情況，對(duì)未來藥品采購金額年均按6%的增長(zhǎng)率來預(yù)測(cè)未來12年的藥品采購金額，同時(shí)充分考慮國(guó)家未來對(duì)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的投入力度、醫(yī)藥體制改革帶來的藥品價(jià)格下行趨勢(shì)，以及藥品集中配送給社會(huì)資本帶來的規(guī)模效應(yīng)，按照招標(biāo)競(jìng)爭(zhēng)確定的商業(yè)折扣率為8%。償債金額計(jì)算公式為：償債金額=藥品集中配送總額×8%（成交商業(yè)折扣系數(shù)）。項(xiàng)目合作期間各年度商業(yè)折扣金額測(cè)算如表1所示。

表1 項(xiàng)目合作期間各年度商業(yè)折扣金額測(cè)算表 單位：億元

鑒于項(xiàng)目公司的定位和醫(yī)院項(xiàng)目貸款的信用要求，ABC醫(yī)院的資產(chǎn)和債務(wù)無法轉(zhuǎn)移到項(xiàng)目公司，所以項(xiàng)目原有的融資結(jié)構(gòu)和承貸主體不變。YN醫(yī)院收取社會(huì)資本藥品集中配送支付的商業(yè)折扣通過項(xiàng)目公司轉(zhuǎn)付到Y(jié)N醫(yī)院后用于償還銀行貸款，并且社會(huì)資本須書面向銀行擔(dān)保承諾其作為項(xiàng)目貸款的第二還款來源。

（四）回報(bào)機(jī)制。本項(xiàng)目收益回報(bào)方式為使用者付費(fèi)，經(jīng)營(yíng)收入來源于藥品供應(yīng)鏈整合、規(guī)模化經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生的利潤(rùn)收入（資源補(bǔ)償項(xiàng)目）。

（五）結(jié)算方式。項(xiàng)目合作期間，藥品集中配送價(jià)格執(zhí)行省藥品集中采購平臺(tái)公布的中標(biāo)價(jià)格，若遇政策調(diào)整，屆時(shí)按調(diào)整后的規(guī)定執(zhí)行。社會(huì)資本方將藥品送至YN醫(yī)院后，將定期向醫(yī)院出具書面對(duì)賬函，醫(yī)院在收到書面對(duì)賬函的10天內(nèi)進(jìn)行審核確認(rèn)，經(jīng)核對(duì)一致后社會(huì)資本方按發(fā)票金額8%的藥品集中配送權(quán)使用費(fèi)支付至項(xiàng)目公司償債專戶，項(xiàng)目公司確認(rèn)后通知醫(yī)院及時(shí)支付全額貨款。

（六）超額收益機(jī)制。項(xiàng)目合作期間，若YN醫(yī)院要求社會(huì)資本配送藥品的年度結(jié)算金額超過本方案測(cè)算預(yù)估的年度采購金額，超出部分乘以協(xié)議約定的商業(yè)折扣率，即為項(xiàng)目超額收益。鑒于本項(xiàng)目超額收益來源于藥品采購金額的增加，沒有增加社會(huì)資本經(jīng)營(yíng)管理、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)等支出責(zé)任，所以本項(xiàng)目超額收益全部歸YN醫(yī)院享有，用于醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展。

（七）績(jī)效指標(biāo)體系。根據(jù)財(cái)政部《財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)管理暫行辦法》（財(cái)預(yù)［ 2011］285 號(hào)）、《關(guān)于推進(jìn)預(yù)算績(jī)效管理的指導(dǎo)意見》（財(cái)預(yù)［ 2011］416 號(hào)）等相關(guān)文件，結(jié)合本項(xiàng)目特點(diǎn)制定績(jī)效考核體系，具體績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)在采購文件或談判過程中確定。

（八）履約擔(dān)保。項(xiàng)目要求項(xiàng)目公司在 PPP 協(xié)議生效前10個(gè)工作日內(nèi)采用履約保函的形式提供擔(dān)保，保函額度為合同金額的一定比例。政府方在藥品集中配送權(quán)終止后 28天內(nèi)把履約擔(dān)保退還給社會(huì)資本。

二、PPP項(xiàng)目實(shí)施情況及存在的問題

（一）PPP項(xiàng)目實(shí)施情況。項(xiàng)目識(shí)別準(zhǔn)備階段，由YN醫(yī)院聘請(qǐng)咨詢公司為本項(xiàng)目編制《物有所值評(píng)價(jià)報(bào)告》和《財(cái)政承受能力論證報(bào)告》。2016年10月，YN醫(yī)院編制完成項(xiàng)目實(shí)施方案。2016年11月，獲省人民政府辦公廳審批。項(xiàng)目采購階段，根據(jù)政府采購招投標(biāo)流程，于2017年10月25日發(fā)布中標(biāo)結(jié)果公示，預(yù)中標(biāo)社會(huì)資本為兩家集批發(fā)、零售、網(wǎng)上平臺(tái)銷售為主的大型醫(yī)藥商業(yè)公司組成的聯(lián)合體。公示期滿后，于2017年11月3日向中標(biāo)單位發(fā)出成交通知書。項(xiàng)目執(zhí)行階段，2018年2月，YN醫(yī)院與社會(huì)資本方簽訂投資協(xié)議成立項(xiàng)目公司，項(xiàng)目公司注冊(cè)資金 100萬元，其中：社會(huì)資本占比70%，YN醫(yī)院占比 30%，同時(shí)，YN醫(yī)院、中標(biāo)的社會(huì)資本與項(xiàng)目公司簽訂PPP項(xiàng)目合同。項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)向社會(huì)資本根據(jù)藥品集中采購金額按8%收取藥品集中配送費(fèi)，按0.7%收取項(xiàng)目公司的管理費(fèi)，收取的藥品集中配送費(fèi)通過償債專戶支付給YN醫(yī)院用于代償ABC醫(yī)院貸款本息。項(xiàng)目公司從2018年5月開始運(yùn)作，截至2019年6月，項(xiàng)目公司共收到社會(huì)資本方按藥品配送總額的8%計(jì)算的藥品集中配送費(fèi)7 000萬元，通過償債賬戶歸還貸款本息7 000萬元。

（二）存在的問題。

1.該項(xiàng)目實(shí)際未實(shí)現(xiàn)存量債務(wù)化解。政府方Y(jié)N醫(yī)院仍為債務(wù)主體，不符合《財(cái)政部關(guān)于推進(jìn)政府和社會(huì)資本合作規(guī)范發(fā)展的實(shí)施意見》（財(cái)金［2019］10號(hào)）“不能由政府實(shí)際兜底項(xiàng)目投資建設(shè)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)”的規(guī)定。該P(yáng)PP項(xiàng)目以化解政府存量債務(wù)為目的，但由實(shí)施方案可知，項(xiàng)目公司只負(fù)責(zé)合規(guī)性管理，協(xié)調(diào)、監(jiān)督項(xiàng)目各方的履約行為，不具有承接藥品集中配送、承擔(dān)債務(wù)轉(zhuǎn)移的主體功能，所以該項(xiàng)目實(shí)際存量債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)并未轉(zhuǎn)移，所有項(xiàng)目貸款合同均為YN醫(yī)院和銀行簽訂，即政府方出資代表仍為該項(xiàng)目的償債主體。在項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)過程中若發(fā)生運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，如社會(huì)資本違約或資金鏈斷裂造成項(xiàng)目貸款還款困難時(shí)，政府方出資代表YN醫(yī)院應(yīng)為債務(wù)第一責(zé)任人。

2.該項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)未履行應(yīng)有的采購和簽約職能。根據(jù)項(xiàng)目上傳PPP綜合信息平臺(tái)庫的實(shí)施機(jī)構(gòu)授權(quán)文件，該項(xiàng)目的實(shí)施機(jī)構(gòu)為省衛(wèi)計(jì)委，YN醫(yī)院為政府方出資代表。然而，該項(xiàng)目采購階段資格預(yù)審和公開招標(biāo)及合作協(xié)議均由YN醫(yī)院（政府出資代表）完成，YN醫(yī)院系事業(yè)單位，非項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)，不符合《政府和社會(huì)資本合作項(xiàng)目政府采購管理辦法》（財(cái)庫［2014］215號(hào)）中“項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按文件規(guī)定履行社會(huì)資本的采購及簽署合同等職能”的規(guī)定。

3.項(xiàng)目公司在該項(xiàng)目中無實(shí)質(zhì)運(yùn)營(yíng)內(nèi)容。項(xiàng)目公司只有執(zhí)行董事和財(cái)務(wù)人員兩人。項(xiàng)目在運(yùn)營(yíng)過程中，項(xiàng)目公司只是從本項(xiàng)目社會(huì)資本方收取藥品集中配送費(fèi)，然后轉(zhuǎn)入YN醫(yī)院賬戶用于償還醫(yī)院貸款。項(xiàng)目公司實(shí)際未參與項(xiàng)目主體ABC醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)，也未參與“集中配送管理”的運(yùn)營(yíng)，無實(shí)質(zhì)的商業(yè)內(nèi)容，只執(zhí)行了代收代付的職能，不符合《財(cái)政部辦公廳關(guān)于規(guī)范政府和社會(huì)資本合作（PPP）綜合信息平臺(tái)項(xiàng)目庫管理的通知》（財(cái)辦金［2017］92號(hào)）中“無實(shí)質(zhì)運(yùn)營(yíng)內(nèi)容的工程建設(shè)項(xiàng)目不適宜采用PPP模式的”規(guī)定。

三、項(xiàng)目PPP模式的運(yùn)作實(shí)質(zhì)及原因分析

該P(yáng)PP項(xiàng)目模式雖然在一定程度上緩解了YN醫(yī)院為建設(shè)ABC分院所形成的巨額債務(wù)，但在某種程度上增加了藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本。YN醫(yī)院通過對(duì)社會(huì)資本方以招標(biāo)授予藥品集中配送權(quán)的方式收取商業(yè)折扣用于償還之前建設(shè)ABC分院所形成的債務(wù)，社會(huì)資本方（兩家醫(yī)藥商業(yè)公司）又以各種附加配送費(fèi)的方式對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行收費(fèi)，在藥品的合理配送費(fèi)之外另外進(jìn)行議價(jià)或加價(jià)。將二次議價(jià)包裝成PPP項(xiàng)目，掩蓋了其向藥品生產(chǎn)企業(yè)收取附加配送費(fèi)的行為，無形之中增加了藥品生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)成本，最終導(dǎo)致藥價(jià)的提高或藥品品質(zhì)的下降。藥品配送市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，取得藥品集中配送實(shí)質(zhì)是壟斷了醫(yī)院藥品的供應(yīng)渠道，取得獨(dú)家經(jīng)營(yíng)的權(quán)力，以PPP項(xiàng)目的形式運(yùn)作后，YN醫(yī)院的藥品配送只能由兩家社會(huì)資本方（醫(yī)藥商業(yè)公司）提供，社會(huì)資本達(dá)到了壟斷醫(yī)院藥品配送權(quán)的目的。筆者認(rèn)為，形成該現(xiàn)象的主要原因?yàn)椋?/p>

（一）藥品的定價(jià)機(jī)制不合理，藥價(jià)虛高導(dǎo)致醫(yī)藥行業(yè)對(duì)取得藥品集中配送權(quán)競(jìng)爭(zhēng)激烈。從現(xiàn)實(shí)情況看，現(xiàn)階段藥品價(jià)格的形成和藥品的生產(chǎn)成本、研發(fā)支出、流通環(huán)節(jié)的成本支出沒有太大的聯(lián)系，藥品的中標(biāo)價(jià)是按國(guó)家醫(yī)保制度，由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委或各省醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保目錄制定的招標(biāo)價(jià)格，在不同年度不同地區(qū)同一品種的藥品價(jià)格千差萬別，藥價(jià)的虛高致使藥品集中配送權(quán)有了更多的權(quán)力尋租空間。同時(shí)藥品集中配送權(quán)實(shí)際是以政府信譽(yù)為擔(dān)保的公益性壟斷，有了藥品集中配送權(quán)，就意味著有了市場(chǎng)有了資源，有了可以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品的權(quán)利。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)利能力差，依靠自身進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)難度大。目前在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)過程中，藥品售價(jià)已實(shí)行“零差率制度”，無利潤(rùn)可言，其經(jīng)營(yíng)收入主要來源于醫(yī)療服務(wù)收入，其取得的收入只能勉強(qiáng)覆蓋其采購及經(jīng)營(yíng)成本，在政府撥款不夠充足的情況下，醫(yī)院只有靠自身創(chuàng)收來保持收支平衡，無力承擔(dān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型的設(shè)備購置支出。ABC分院屬于非營(yíng)利性的事業(yè)單位，在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格較低的情況下只能維持自身的經(jīng)營(yíng)開支，在擴(kuò)大基礎(chǔ)設(shè)施及改善醫(yī)療條件設(shè)施等方面，如果通過醫(yī)院自籌資金解決，只能導(dǎo)致醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率上升，債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加大。

（三）頂層制度設(shè)計(jì)不明確，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP模式缺少實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。鑒于醫(yī)藥行業(yè)公益性和社會(huì)資本逐利的特點(diǎn)，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP項(xiàng)目能否涉及醫(yī)療核心業(yè)務(wù)、公益性與逐利性之間的矛盾、藥品配送資質(zhì)要求等方面，缺少明確的制度規(guī)范。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP項(xiàng)目運(yùn)作體系不完善、監(jiān)管機(jī)制不成熟、缺少成熟的PPP項(xiàng)目投資者，導(dǎo)致國(guó)家和社會(huì)資本在鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域引進(jìn)PPP項(xiàng)目的情況下，無所適從。

四、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域采用PPP模式的建議

（一）改革和完善藥品定價(jià)機(jī)制。藥價(jià)虛高的根本原因在于定價(jià)機(jī)制不合理，為此，需要改革和完善藥品定價(jià)機(jī)制。2018年以來，國(guó)家已實(shí)行了“4+7帶量采購”，影響巨大。帶量采購的競(jìng)價(jià)模式是引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制的一種方式，是在考慮各項(xiàng)綜合因素和要求后，將同等品質(zhì)的藥品價(jià)格降至最低，以量換價(jià)，價(jià)格透明，減去藥價(jià)中的“水分”，讓中間環(huán)節(jié)沒有過多的違規(guī)操作空間，有采購量的保障，終端中標(biāo)藥價(jià)明顯下降，可以惠及廣大人民群眾。帶量采購在藥品的同質(zhì)同價(jià)上有了橫向的比較，給藥價(jià)的降低帶來積極的作用，但在合理的定價(jià)模式下，藥品應(yīng)以達(dá)到同樣質(zhì)量和藥效的成本和程序確定價(jià)格，藥品招標(biāo)機(jī)構(gòu)應(yīng)從成本角度出發(fā)確定中標(biāo)價(jià)格，或確定中標(biāo)價(jià)后倒逼計(jì)算成本利潤(rùn)是否合理，在考慮藥企和流通配送企業(yè)合理的利潤(rùn)后，由醫(yī)院零差價(jià)提供給患者，不給違規(guī)行為留下空間。

（二）加強(qiáng)PPP項(xiàng)目運(yùn)作體系建設(shè)。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP改革是一種體制機(jī)制變革，PPP項(xiàng)目要從頂層制度設(shè)計(jì)開始，從宏觀上明確醫(yī)院公益性與社會(huì)資本逐利性之間的界限，提高醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)和盈利的核心能力。針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP項(xiàng)目投入大、回報(bào)低的難點(diǎn)，以供應(yīng)鏈模式和管理費(fèi)模式提升投資回報(bào)，通過規(guī)模效應(yīng)來整合醫(yī)療采購體系，增強(qiáng)議價(jià)能力，可持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP模式的發(fā)展。PPP項(xiàng)目成功的關(guān)鍵因素在于以下四個(gè)層面：合同計(jì)劃層面，明確各自權(quán)利義務(wù)關(guān)系；機(jī)構(gòu)組織層面，明確所有利益相關(guān)者的職責(zé)和關(guān)系；管理領(lǐng)導(dǎo)層面，通過股權(quán)結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化、明確管理模式，創(chuàng)新領(lǐng)導(dǎo)職能；考核控制層面，衡量實(shí)際績(jī)效，進(jìn)行績(jī)效對(duì)標(biāo)，及時(shí)管理和糾正。加強(qiáng)PPP項(xiàng)目運(yùn)作體系建設(shè)，需要各方的參與、制度的完善、理論和實(shí)踐的學(xué)習(xí)，才能保證機(jī)制變革的成功。

（三）加強(qiáng)政府監(jiān)管。為了更好地控制風(fēng)險(xiǎn)，政府需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院PPP項(xiàng)目的監(jiān)管，完善“管辦分離”“平臺(tái)共享”機(jī)制，從行業(yè)監(jiān)督和行政監(jiān)督模式過渡到行業(yè)監(jiān)督和合同監(jiān)督模式。基于PPP模式的全生命周期特點(diǎn)，應(yīng)建立評(píng)估體系和決策機(jī)制，采用定量和定性相結(jié)合的方法科學(xué)合理協(xié)調(diào)處理政府、社會(huì)資本、市場(chǎng)、公眾等多方利益，使醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP項(xiàng)目效益最大化。首先，政府要全方位地收集信息，進(jìn)行可行性分析，選擇合適的組織來協(xié)同供給公共產(chǎn)品和服務(wù)。其次，社會(huì)資本應(yīng)根據(jù)制度政策環(huán)境的穩(wěn)定性和項(xiàng)目的成本效益分析，選擇適合自身發(fā)展的合作項(xiàng)目；同時(shí)，政府要保證招投標(biāo)過程的公開性、公平性、競(jìng)爭(zhēng)性、規(guī)范性。再次，政府應(yīng)在項(xiàng)目合同中明確各個(gè)參與主體的職責(zé)，明確社會(huì)資本的經(jīng)營(yíng)效益和違約成本。建立多元的監(jiān)督機(jī)制，完善的績(jī)效考評(píng)體系和電子信息公開制度，一方面可以促進(jìn)組織內(nèi)部、外部的競(jìng)爭(zhēng)，自覺提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平，另一方面可以鼓勵(lì)社會(huì)資本的參與和監(jiān)督，推動(dòng)PPP模式更加公開有序的運(yùn)行。

（四）創(chuàng)新更多的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP項(xiàng)目合作模式。PPP是解決政府財(cái)政困難，引進(jìn)社會(huì)資本的改革方式，是在遵守法律規(guī)定的框架下，政府與社會(huì)資本的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互惠互利的平等合作，是一種尋求物有所值的管理模式。根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》（國(guó)辦發(fā)［2015］14號(hào)），鼓勵(lì)社會(huì)力量以多種形式參與公立醫(yī)院的變革。筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院可以采用以下模式引入社會(huì)資本參與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)：醫(yī)院職工持股、社會(huì)力量辦醫(yī)、社會(huì)資本建設(shè)后收取租金或管理費(fèi)、特許經(jīng)營(yíng)權(quán)等。在這些合作模式下，項(xiàng)目的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上轉(zhuǎn)移給了社會(huì)資本，減少了公共機(jī)構(gòu)的財(cái)政壓力，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)資本的激勵(lì)，增強(qiáng)了醫(yī)院的實(shí)力，促使醫(yī)院專注提供更高效的醫(yī)療服務(wù)。

五、總結(jié)

政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域推行PPP模式，目的是平滑財(cái)政收支，減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，借助社會(huì)資本力量建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施等項(xiàng)目，使廣大人民群眾受益。藥品集中配送權(quán)對(duì)價(jià)醫(yī)院建設(shè)形成的債務(wù)，雖然符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，可以有效化解醫(yī)院存量債務(wù)，提高藥品流通行業(yè)的集中度，但在PPP制度設(shè)計(jì)的健全、藥價(jià)形成機(jī)制、PPP運(yùn)作模式和監(jiān)管等方面，仍需進(jìn)一步的探索和引導(dǎo)。