肩關節腔注射不同劑量曲安奈德對糖尿病凍結肩患者血糖的影響及療效觀察

沈小明 黃成龍 陳剛 任躍忠

凍結肩主要以肩痛和關節活動受限為特點，嚴重影響患者生活質量，糖尿病患者合并凍結肩的比例顯著高于普通人群，可高達10%～22%［1］。關節腔內注射糖皮質激素是凍結肩保守治療的最常用方法之一，可以減輕滑膜炎癥，抑制關節囊纖維化，快速緩解疼痛，縮短病程，促進功能恢復。曲安奈德是一種長效糖皮質激素，關節腔注射治療凍結肩療效明確［2］，目前最佳給藥劑量缺乏循證醫學證據，臨床上傾向于根據經驗選擇劑量。曲安奈德關節腔注射治療糖尿病合并凍結肩患者，存在升高血糖，增加糖尿病急慢性并發癥和局部感染風險［3］。本研究比較臨床上兩種常用劑量（20 mg或40 mg）曲安奈德關節腔注射對糖尿病凍結肩患者的臨床療效和血糖控制的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年6月在本院確診的糖尿病合并凍結肩患者66例，采用隨機數字表法隨機分為HD組和LD組。HD組32例，男11例、女21例；年齡45～72歲，平均（58.25±7.21）歲；左側20例、右側12例；肩關節腔注射高劑量曲安奈德40 mg。LD組34例，男7例、女27例；年齡44～71歲，平均（56.53±6.53）歲；左側24例、右側10例；肩關節腔注射低劑量曲安奈德20 mg。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。（1）納入標準：①合并2型糖尿病；②符合凍結肩診斷標準［4］：關節被動活動，前屈＜90°、外旋＜20°、外展＜90°或內旋低于T12；③發病時間≤6個月，隨訪半年以上，臨床資料完整。（2）排除標準：①繼發性凍結肩；②MR檢查存在盂肱關節病變或肩袖損傷；③合并其他內分泌異常或腦血管意外；④既往接受過肩關節注射治療；⑤肩關節感染；⑥凝血功能異常。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較（）

表1 兩組基線資料比較（）

組別 n 男/女（n） 年齡（歲）病損肩（左/右）FMN（mmol/L）HbAlc（%）HD 組 32 11/21 58.25±7.21 20/12 2.06±0.20 5.37±0.27 LD 組 34 7/27 56.53±6.53 24/10 2.07±0.19 5.25±0.39 t或 χ2值 1.58 1.21 0.49 0.39 1.45 P值 0.27 0.22 0.60 0.69 0.15

1.2 治療方法 （1）血糖控制：按患者原有的治療方案進行。（2）肩關節腔注射治療：由同1名運動醫學專科醫生完成。患者取坐位，屈曲肘關節，肩關節外展中立位，確定并標記肩峰前外側角和喙突，取兩者連線的中點作為進針點，碘伏消毒后用帶21 G針頭的10 ml注射器垂直進針，出現明顯突破感后輕輕活動肱骨頭，確保針頭進入關節腔，回抽無血后注射曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司），注射完成拔出針頭后無菌敷貼包扎。肩關節腔注射治療第2天，允許患者在疼痛耐受范圍內進行鐘擺運動及各方向的被動牽伸鍛煉，15～20 min/次，2～3次/d。肩關節腔注射治療2周內，口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司）1粒/d。

1.3 觀察指標 （1）患者治療前、治療1個月、3個月和6個月后的肩關節疼痛評分、肩關節活動范圍和肩關節功能評分。疼痛程度評分，采用疼痛數字評分法（NRS），最低0分，最高10分，分別表示無痛和劇痛；肩關節活動范圍（ROM），采用關節量角器對患肩被動前屈、外展及體側外旋的角度進行測量，患者手心向后、手自后下向上、外展拇指，以拇指尖所能觸及的最高脊椎棘突作為衡量內旋活動度的標志，觸及骶1椎體棘突及以下平面者記為0，每向上一個椎體棘突增加1分［5］。肩關節功能評分，采用歐洲肩關節協會Constant-Murley肩關節評分系統（Constant評分）［6］，主觀和客觀評分比例為35/65，分數＞90分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。（2）患者治療前、治療3周和6周后果糖胺（FMN）的濃度和治療前、治療后3個月和6個月患者的糖化血紅蛋白（HbAlc）水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后疼痛程度評分比較 見圖1。

圖1 兩組治療前后疼痛程度評分比較

2.2 兩組治療前后肩關節ROM比較 見圖2。

圖2 兩組治療前后肩關 節ROM比較

2.3 兩組治療前和治療后各時間點Co nstant評分比較 見表2。

表2 兩組治療前和治療后各時間點Co nstant評分比較［分，（）］

表2 兩組治療前和治療后各時間點Co nstant評分比較［分，（）］

組別 治療前 治療1個月后 治療3個月后 治療6個月后HD 組 43.06±4.11 69.13±1.68 75.69±1.31 83.34±4.86 LD 組 43.82±3.12 68.59±1.69 75.06±1.74 81.97±4.15 t值 0.85 1.29 1.65 1.23 P值 0.40 0.20 0.10 0.22

2.4 兩組患者治療前后的FMN濃度和HbAlc水平比較 見圖3。

圖3 兩組患者治療前后的FMN濃度和HbAlc水平比較

3 討論

肩關節腔注射糖皮質激素是治療凍結肩的有效方法，對于糖尿病合并凍結肩患者，口服藥物保守治療效果相對較差［7］，關節腔注射糖皮質激素能夠短期內迅速緩解疼痛，促進肩關節功能恢復。曲安奈德關節腔注射給藥作用時間長，引起全身反應的風險小［2］，目前注射的最佳劑量仍未達成共識，劑量范圍10～80 mg。DE JONG等［8］研究發現，40 mg曲安奈德關節腔注射治療凍結肩的效果明顯優于10 mg，并認為療效與劑量相關。YOON等［9］認為，使用10 mg曲安奈德關節腔注射治療凍結肩在臨床上應用較少，通過比較關節腔注射20 mg和40 mg曲安奈德治療凍結肩的臨床療效，發現兩者療效相似。本研究使用不同劑量的曲安奈德關節腔注射（20 mg和40 mg）治療糖尿病合并凍結肩，均能夠迅速緩解疼痛、縮短病程、改善肩關節功能，臨床療效相似。

盡管曲安奈德關節腔注射能夠快速緩解凍結肩引起的疼痛并改善肩關節功能，對于糖尿病合并凍結肩患者，醫生使用曲安奈德關節腔注射會有一定顧慮，考慮到可能會出現血糖升高和相關并發癥。HABIB等［10］對糖尿病合并凍結肩的患者給予關節腔注射醋酸甲潑尼龍35 mg，通過2周的血糖監測發現關節腔注射糖皮質激素對血糖無明顯影響。HABIB等的另一項研究發現，糖皮質激素關節腔注射治療糖尿病合并膝骨關節炎可導致患者血糖升高［11］，兩項研究結果存在差異。關節腔單次注射曲安奈德通常在2～3周內可以完全吸收，對身體的影響時間很短，但仍需進一步明確其對血糖控制的影響。FMN可以反映人體近2～3周的血糖控制水平，而HbAlc可以反映人體近3個月的血糖控制水平［12］。本研究發現，肩關節腔注射不同劑量的曲安奈德對糖尿病患者的FMN濃度和HbAlc水平無明顯影響，說明曲安奈德肩關節腔注射給藥不會干擾血糖控制，可能與曲安奈德關節腔注射能夠快速緩解凍結肩患者的疼痛，減少疼痛應激引起的血糖升高有關。

綜上，曲安奈德關節腔注射治療糖尿病合并凍結肩安全有效。鑒于20 mg和40 mg曲安奈德肩關節腔注射的臨床療效相似，筆者建議初次治療選擇20 mg的劑量。本研究的所有患者接受注射治療前血糖均控制良好，結論可能不適用于注射治療前血糖控制不良的糖尿病患者。另外，本研究未對所有患者進行嚴格的空腹及三餐后2 h血糖監測，故無法明確患者關節腔注射后1周內的血糖控制情況，有待進一步研究。