重度氫氟酸燒傷早期的救治分析

吳軍梅 崔亞君 毛書雷* 張元海

氫氟酸具有強烈的化學毒性，經皮膚、呼吸道等途徑機體接觸，氟離子可被吸收進入組織器官和血液循環而引起氟中毒，小面積的氫氟酸燒傷若早期處理不當可導致死亡［1-2］。氫氟酸燒傷屬于不常見的突發性急診重癥，其早期救護是否到位直接影響救治的成功率和患者預后。本文回顧性分析了本院既往重度氫氟酸燒傷早期救護中存在的問題，后期采取相應的改進措施，提高了治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年10月本院收治的氫氟酸燒傷患者19例，均為重度或致命性氟中毒。中毒嚴重程度評分標準［3］：（1）無中毒（0分）：燒傷面積≤1% TBSA，傷后72 h以后入院；（2）輕度中毒（1分）：燒傷面積≤1% TBSA，傷后72 h內入院；（3）中度中毒（2分）：燒傷面積1%～5% TBSA，Ⅲ度面積＜1%TBSA；（4）重度中毒（3分）：燒傷面積＞5%TBSA，或Ⅲ度面積≥1% TBSA，或伴有吸入性損傷，或伴有消化道攝入；（5）致命性中毒（4分）：患者死亡。本組19例患者均為男性，其中4例來自外地由私家車運送，其余患者均由本院急救專車趕到現場救護后回院內進一步救治。

1.2 研究方法 （1）發現問題：通過回顧性分析重度氫氟酸燒傷患者的診療及操作流程，：以下幾個方面是影響治療效果的重要因素：①院前現場急救不到位，缺乏專業性；②接診的急診科醫護人員對氫氟酸燒傷的救治知識及技能缺乏；③院內急救與轉運，各部門銜接不暢。（2）改進措施：①提高急救護理人員的專科救治能力：由護理部及燒傷科主任牽頭組織，對燒傷科及急診科醫務人員進行氫氟酸理論知識與操作技能等相關培訓并考核。②改進急救團隊管理：考慮到氫氟酸燒傷急救的特殊性，設立各種職能急救小組，主要由燒傷科醫護、急診科醫護及全院護理應急小組成員共同組成，包括醫護搶救組、檢驗組、聯絡組和院前急救小組，各職能小組組長由相關部門負責人擔任。③改進急救工作程序：1）院前急救：救護人員到達現場后立即采取積極的救護措施，清除表面致傷物質，中和表面殘余致傷物質和減緩致傷物質的吸收。a.大量的水充分沖洗燒傷部位，及時稀釋或清除局部的致傷物質，可減輕燒傷深度且簡便易行［4］，但對已經透過皮膚組織的氫氟酸幾乎不起作用［5］；b.使用鈣鎂制劑等中和劑與氟離子形成不溶性的鹽或非離子化復合物，阻斷氟離子毒性，是水洗治療的有益補充，最常用的是葡萄糖酸鈣凝膠［6］；c.采取壓脈帶綁扎傷肢，可起到部分阻斷、延緩氟離子吸收進入組織器官和血液循環的作用；d.選擇未受傷的肢體及避免同一側，盡早建立靜脈通路（2路），以便入院后各項搶救的同時進行，避免搶救人員互相擁擠而延誤治療；e.進行急救信息的實時交互，使用手機或微信將患者的實時病情、監護數據以及影像畫面向急診科傳遞，獲取院內技術支持。2）院內急救：通過急救信息的實時交互，院內醫護人員要第一時間做好搶救、檢查等各種準備，傷者到院后立即按標準化急救流程開展搶救。a.醫護搶救組，由燒傷科醫護各1名為主、急診科醫護1名為輔組成。燒傷科醫護評估患者的整體情況后，負責進行葡萄糖酸鈣局部皮下注射，并根據血氟、尿氟的數據及時調整各項救治。急診科醫護在燒傷科醫護的指導下，負責監測各項生命體征、靜脈用藥及采血（0.5 h/次），并及時反饋病情動態、檢查數據等；b.聯絡組負責科間聯絡、轉運、家屬溝通等工作。主要是多方密切配合及時送出血標本、匯報檢驗結果，以便及時調整用藥；準備大量的葡萄糖酸鈣或需外院調藥、開通綠色通道，以保證藥物供給；聯系住院病房等事宜。3）院內轉送無縫隙銜接：及時開放綠色通道，可移動設備盡量行床旁檢查，如需轉送檢查科室請聯絡組通知相關部門做好準備；重度氫氟酸燒傷急救后需轉入ICU或燒傷病房，大部分病人需進行CRRT，因此轉運前應提早通知接收科室做好各項準備工作，以便病人進入病房可以及時行CRRT；轉運前評估患者病情，填寫轉運風險評估單，告知家屬風險，并攜帶除顫儀、監護儀等搶救器械及急救藥品；院內急救護士及時填寫危重患者搶救護理記錄單、轉運登記本和綠色通道登記表，與病房進行口頭和書面交接并簽名。

2 結果

本研究1例患者入院30 min搶救無效死亡，其余患者中7例通過換藥愈合，11例經植皮手術愈合出院。

3 討論

3.1 急救延伸到院前是關鍵 近年來，現場院前救護的重要性已得到認可。而化學燒傷的急救模式仍停留在現場沖水后立即往醫院送治。有些現場沒有水源或現場救護人員缺乏經驗的病例，仍存在未進行任何處理便送往醫院的現象。2014年5月7日杭金衢高速浦江段發生車禍，導致236人因氫氟酸燒傷和吸入中毒住院，其中3人死亡，暴露出氫氟酸燒傷現場急救處置中存在的諸多問題［7］。氫氟酸是一種具有強腐蝕性的無機酸，不同于硫酸、硝酸和鹽酸，若致傷后未及時處理，會導致創面加深甚至致命。本院將氫氟酸急救延伸到院前，強調現場沖水，及時稀釋或清除局部的致傷物質，并在創面外涂葡萄糖酸鈣凝膠，中和創面殘余的氫氟酸，采用壓脈帶綁扎傷肢，達到部分阻斷、延緩氟離子吸收的目的。研究表明，規范的院前急救可大大提高危重氫氟酸燒傷的救治成功率，本組患者中有1例由外地私家車轉運入院，院前未采取任何相應的措施，入院30 min因搶救無效而死亡，其余患者均治愈出院。

3.2 氫氟酸急救協作中的專科主導權 氫氟酸燒傷雖不是常見、多發病，但是為一種突發性急診重癥，搶救必須爭分奪秒［8］，臨床接診的急診科醫務人員雖具有豐富的搶救經驗，但缺乏針對氫氟酸燒傷的急救技術。傳統的搶救模式以急診醫護為主、專科醫護為輔，由急診科醫護人員初步評估、監測生命體征之后，再請燒傷科醫生進行會診、搶救。負責配合搶救的護士為急診科當班護士，經常出現手忙腳亂、銜接不暢等狀況而延誤治療。故而，針對此種少見的專科急重癥，本院采取專科“主導權”，一開始就采用專科醫護為主、急診醫護為輔的搶救模式，大大提高了搶救質量。