膿腫分枝桿菌感染兩例

毛建為 張傳磊 郭曉影 胡麗華

310051 中國人民武裝警察部隊浙江省總隊醫(yī)院（張傳磊 郭曉影 胡麗華）

非結核分枝桿菌（NTM）系指除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的一類分枝桿菌的總稱，迄今菌種已有190余種，多數為寄生菌，少數為條件致病菌。我國以龜分枝桿菌、戈爾登分枝桿菌和膿腫分枝桿菌較為常見。隨著服用抗菌藥、免疫抑制藥和老齡化人群的增多，實驗室培養(yǎng)和基因檢測技術的進步，以及臨床醫(yī)生對NTM感染的重視，NTM感染疾病呈明顯上升態(tài)勢，當NTM與常見菌合并感染時，臨床很難即刻做出對NTM感染的治療。武裝警察部隊浙江省總隊醫(yī)院收治了2例膿腫分枝桿菌感染，其中1例前期臨床對其未足夠重視，另1例是多種抗生素治療2個月后才檢出膿腫分枝桿菌，現報道如下。

1 臨床資料

病例1 患者，男，67歲，因“左側肢體乏力伴意識改變，不能行走”入院。頭顱CT示：右側硬膜下出血，行開顱右側血腫清除術治療。3個月后以“顱內出血，咳嗽，咳痰”轉院康復治療。頭頸胸CT示：顱腦術后，右側額顳骨術后不連，左側顳骨穿鑿樣缺損；右側顳葉梗塞灶術后改變；兩側額顳部硬膜下積液；氣管切開插管，氣管腔積液；兩肺炎癥，兩側胸膜腔積液。血液檢查：多項炎癥指標偏高。痰培養(yǎng)：氣味沙雷氏菌Ⅱ型和銅綠假單胞菌混合感染，慶大霉素、亞胺培南、美洛配能、比阿培南敏感。痰抗酸桿菌（-），胸水培養(yǎng)出快速生長的抗酸陽性的棒狀桿菌，疑似非結核分枝桿菌，由于常規(guī)方法不能可靠鑒定非結核分枝桿菌，故將樣本及時送上級醫(yī)院采用MALDI-TOF MS質譜快速鑒定為膿腫分枝桿菌。胸水常規(guī)：顏色紅色，透明度微渾，李凡他試驗1+，白細胞10個/μl，紅細胞500,000個/μl。胸水生化：TP 43.4 g/L，ADA 13.7 U/L，GLU 6.24 mmol/L，LDH 398 U/L。給予抗感染、改善腦供血、促進腦代謝、祛痰、營養(yǎng)支持等對癥處理。前期治療由于膿腫分枝桿菌感染的臨床癥狀不明顯，考慮樣本存在污染或短暫定植可能，未予積極處理。1個月后，患者出現反復發(fā)熱，降鈣素原和超敏CRP較前升高，胸部CT示：兩肺炎癥稍進展、兩側胸腔積液增多。再次行左側胸腔穿剌置管引流術，胸水涂片抗酸棒狀桿菌（+），胸水培養(yǎng)并經MALDI-TOF MS質譜快速鑒定為膿腫分枝桿菌。經科室會診，抗生素調整為阿米卡星0.2 g+斯沃0.6 g，靜滴，12 h/次；阿奇霉素0.5 g，口服，1次/d。1周后，調整為斯沃0.6 g，靜滴，12 h/次；2周后，調整為斯沃0.6 g，口服，1次/d?？鼓撃[分支桿菌治療的同時，給予改善腦供血、促進腦代謝、營養(yǎng)支持等對癥處理。治療2周后，體溫控制正常，神志清、精神好，無明顯咳嗽咳痰。3周后，血液感染指標正常，胸部CT病變明顯吸收，經一段時間的鞏固性治療后好轉出院。

病例2 患者，男，82歲。以“無明顯誘因出現乏力、氣促、咳嗽、咳痰2周”就診，Ⅱ型糖尿病10年，按醫(yī)囑長期服降糖藥，近6個月空腹血糖維持在6 mmol/L左右。入院檢查：餐后2 h血糖18.6 mmol/L，清晨痰和夜間痰抗酸桿菌鏡檢均陽性，即時痰抗酸桿菌陰性，PPD陽性，結核抗體陽性。胸部CT示：兩肺感染。轉上級結核病?？漆t(yī)院治療，考慮Ⅱ型糖尿病并發(fā)肺結核，遂予降糖、抗炎和“診斷性”抗結核用藥，期間多次痰找抗酸桿菌陰性，PCR檢測痰液TB-DNA、TB-RNA陰性，結核分枝桿菌RPOB快速耐藥及突變檢測結核分枝桿菌復合群陰性，結核及非結核分枝桿菌DNA陰性，痰結核菌培養(yǎng)陰性（50天后報告），痰液和肺泡灌洗液培養(yǎng)均提示鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯氏桿菌感染。肺泡灌洗液經PMseq-DNA呼吸系統(tǒng)病原微生物高通量基因檢測，檢出屎腸球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯氏桿菌、腦膜膿毒伊麗莎白菌、白色念株菌和人類皰疹病毒序列數，未檢出分枝桿菌復合群、寄生蟲病毒、衣原體和支原體的序列數。胸部CT：兩肺散在斑片灶，感染性病變考慮，VP-RADS2類，建議治療后復查；左側胸腔及心包腔積液。經過近3周的治療，病情未見好轉，結合結核病相關檢測指標，排除肺結核并停用抗結核藥物，然后轉回本院。再經1月余的對癥治療，患者依然反復發(fā)熱，降鈣素原和超敏CRP指標異常，胸部CT示兩肺炎癥吸收較慢、左側胸腔及心包腔積液，肺泡灌洗液再次行 PMseq-DNA呼吸系統(tǒng)病原微生物高通量基因檢測檢出膿腫分枝桿菌序列，考慮NTM肺病，抗膿腫分枝桿菌治療方案調整為與病例1相同，治療2周后顯效，經一段時間的鞏固性治療好轉后患者要求出院。

2 討論

2.1 臨床特點 有些患者感染NTM，可不致病或長期無明顯癥狀；有些患者感染NTM致病，或與基礎疾病的臨床表現相重疊；有些患者病情進展較快，臨床狀況較為嚴重，可侵犯胸膜和心包，引起胸腔積液和心包積液［1-4］。膿腫分枝桿菌是NTM常見菌，病例1膿腫分枝桿菌與常見致病菌合并感染，胸水涂片抗酸棒狀桿菌陽性，兩次胸水培養(yǎng)并經MALDITOF MS快速鑒定為膿腫分枝桿菌，但初次分離出膿腫分枝桿菌時，臨床考慮為污染或短暫的定植，未及時處理，而是根據細菌培養(yǎng)結果和藥敏試驗指導抗感染治療，出現病情反復、感染控制不徹底。再次分離鑒定后，臨床高度重視并將治療方案調整為阿米卡星0.2 g+斯沃0.6 g，靜滴，12 h/次；阿奇霉素0.5 g，口服，1次/d。三聯抗菌方案針對抗膿腫分支桿菌治療顯效。病例2，系多年糖尿病患者，入院檢查餐后2 h血糖18.6 mmol/L，痰找抗酸桿菌陽性，PPD陽性，結核抗體陽性，胸部CT示兩肺感染。轉肺結核?？漆t(yī)院后，臨床首先考慮Ⅱ型糖尿病并發(fā)肺結核，給予降糖、抗炎和“診斷性”抗結核用藥，住院期間多次痰找抗酸桿菌、痰培養(yǎng)、PCR以及基因測序技術等結核病相關檢查均陰性，排除肺結核，停用抗結核藥物治療。經過3周的治療，可能因為患者高齡本身體虛納差，加之抗結核藥物的使用，導致病情加重。停用抗結核藥物后，以抗生素用藥和營養(yǎng)支持為主，經過2個月的治療，患者出現反復發(fā)熱、膿腫性休克，病情惡化。再次行肺泡灌洗液PMseq-DNA呼吸系統(tǒng)病原微生物高通量基因檢測，檢出膿腫分枝桿菌序列，肺泡灌洗液找抗酸桿菌陽性，考慮高齡患者大量抗生素長期使用后膿腫分枝桿菌繼發(fā)生長為致病菌，治療方案及時調整為阿米卡星0.2 g+斯沃0.6 g，靜滴，12 h/次；阿奇霉素0.5 g，口服，1次/d；顯效。

2.2 采樣與檢驗 肺結核患者的排菌具有間斷性和不均勻性的特點，初診患者至少要送3份痰標本，包括晨痰、夜間痰和即時痰，一旦初檢痰涂片找抗酸桿菌陽性，將原始陽性樣本進一步做結核菌培養(yǎng)、PCR和基因測序十分重要，為結核病和NTM病的早期診斷和鑒別診斷贏得寶貴時間。病例2初診晨痰、夜痰抗酸桿菌陽性，即時痰抗酸桿菌陰性，根據院感管理要求上報結果，將痰液樣本當日高壓消殺處理，臨床結合癥狀考慮合并肺結核可能，將患者轉結核病?？漆t(yī)院。上級醫(yī)院也考慮糖尿病合并肺結核，即行診斷性抗結核藥物治療，同時多次采樣做涂片找抗酸桿菌、PCR、培養(yǎng)以及基因測序等檢測，結果均陰性，故排除肺結核，停用抗結核藥物。筆者認為，若用已經捕獲抗酸桿菌陽性初檢樣本進一步送檢結核菌培養(yǎng)、PCR和基因測序，尤其是排菌量少的樣本，或許可以避免早期抗結核用藥，有助臨床早期診斷和鑒別診斷。

傳統(tǒng)的痰涂片直接找抗酸桿菌是簡單、快速的方法，但敏感度欠佳；液基集菌法痰涂片可提高陽性率，但均不能區(qū)分結核分枝桿菌與NTM。傳統(tǒng)羅氏固體培養(yǎng)法聯合液體培養(yǎng)BACTEC-TB 960技術，可提高陽性率，能鑒別結核分枝桿菌與NTM，并通過培養(yǎng)出的菌株進行藥物敏感性測定和菌種鑒定，但費時易延誤診斷。分子診斷PCR或多重PCR技術、基質輔助激光解析電離化/飛行時間質譜技術、16s rRNA測定技術和高通量基因測序技術等能快速實現菌種鑒定目的，不僅需要的菌量少，而且分辨率和準確度更高。雖然16s rRNA測定技術和高通量基因測序技術一般實驗室難以開展，而且檢測費用高，但早期將抗酸桿菌陽性初檢樣本外送第三方檢測機構檢測，可快速協(xié)助臨床早期診斷與鑒別診斷。