針刺輔助碳酸鋰和丙戊酸鈉治療雙相障礙的療效

陳宏 叢文杰 趙永忠 鄭瑞獻 王維千 梁艷 林青霞 楊闖

雙相情感障礙（簡稱雙相障礙）是一種常見精神障礙，以反復發作性情感高漲或低落為主要表現，人群患病率為5%～10%［1］。臨床上，雙相障礙對單一心境穩定劑應答欠佳，往往需要多種藥物聯用，進而增加不良反應的發生風險。針灸是祖國傳統醫學最重要的治療技術之一，在中醫理論中痰火內擾是躁狂和抑郁的主要證型，針灸可以疏肝解郁［2］。現代研究發現，針灸可激活中樞神經系統內源性的單胺類神經遞質的合成和釋放，改善多種神經精神癥狀［3］。目前，應用針灸治療雙相障礙的臨床研究較少。本研究主要探討針刺輔助治療雙相障礙的有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年4月本院收治的雙相障礙患者134例。（1）納入標準：①年齡18～60歲；②依從性好，能配合針灸治療；③患者及其家屬知情同意。（2）排除標準：①有腦部器質性疾病；②合并其它精神性疾病；③對研究中使用的治療藥物過敏；④針刺穴位處有皮膚疾病；⑤孕產婦。將入組患者按照隨機數字表法進行編號，并隨機分為對照組和觀察組，每組各67例。對照組，男41例、女26例；平均（36.89±5.67）歲；平均病程（26.48±6.31）月。觀察組，男43例、女24例；平均（36.28±6.44）歲，平均病程（26.40±6.34）月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（2016122406），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予心境穩定劑治療，碳酸鋰（北京優華藥業有限公司，國藥準字H20003339，0.25 g/片），口服起始量0.5 g/d，根據患者耐受程度和血鋰濃度調整，逐漸增量至0.8～1.2 g/d；丙戊酸鈉緩釋片（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字H20010595，500 mg/片），口服起始量500 mg /d，逐漸加量至20～30 mg/kg/d；連續治療8周。觀察組在此基礎上進行針刺治療，針刺穴位為印堂穴、合谷穴、百會穴、太沖穴。可選配穴：肝腎虧虛者加肝俞、腎俞；氣血虧虛者加脾俞、氣海、膈俞；血瘀阻滯者加內關、膈俞；痰擾者加豐隆、中腕、足三里。患者取仰臥位，操作前醫者清潔雙手，隨后使用酒精或碘伏棉球對針刺部位中心進行消毒，3次。首先，針刺四關穴，順序為左太沖、右太沖、左合谷、右合谷，針尖垂直入穴，進針速度要快，針尖穿透皮層后再緩慢入針，刺入深度約15 mm，得氣之前主要采用溫和的升降插法，得氣之后以不加重患者的疼痛和不適為前提，采用升降插法在小范圍內緩慢針刺調氣。然后，針刺百會穴，針尖與頭皮保持20°，迅速刺入頭皮，之后沿督脈向后刺入頭皮約15 mm，針刺方法以平緩為主，直至得氣。最后，針刺印堂穴，局部皮膚捏緊，迅速刺入，刺入皮膚后向鼻根刺入，深度約為15 mm至得氣，同時患者需配合導氣法，閉上眼睛，輕輕地閉上嘴唇，用鼻子深呼吸，慢慢地直到起針。針刺保持30 min，依進針順序起針，起針后用消毒棉球按壓局部30 s，直至無出血。

1.3 觀察指標 （1）治療效果：①采用貝克-拉范森躁狂（BRMS）量表評價患者的躁狂程度，共11條目，總分44分，分值越高，表示躁狂程度越重［4］；②采用17項漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評定患者的抑郁程度，評分越高，抑郁癥狀越重 ；③采用臨床總體印象-嚴重程度（CGI-S）量表評價患者的臨床疾病嚴重程度，使用7級評分法，得分越高，臨床癥狀越重［6］。以BRMS評分和HAMD-17評分的降低程度作為療效評價指標，降低＞50%為顯效，25%～50%為有效，＜25%為無效，總有效率=（顯效+有效）例數/總例數。（2）認知功能：①采用威斯康辛卡片分類測驗（WCST）量表，記錄患者的總體應答數，計算總分，分值越高，認知功能越佳。②采用霍普金斯詞語學習測驗（HVLT-R）量表評定言語記憶學習能力，分值越高，能力越強。③采取持續性操作測試（CPT）評定持續注意力，得出綜合尺度注意力商數，數值越高，注意力越佳。（3）生活質量：采用SF-36生活質量量表，包括軀體、精神、和社會功能三個維度，評分越高，生活質量越高。（4）復發情況：治療后常規隨訪6個月，記錄患者是否復發及復發時間。（5）不良反應發生情況：記錄治療過程中患者出現惡心嘔吐、口干、頭暈、便秘和皮膚瘙癢等不良反應癥狀。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；復發率比較采用KM曲線法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 見表1。

表1 兩組治療效果比較［分，（）］

表1 兩組治療效果比較［分，（）］

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 n BRMS評分 HAMD評分 CGI-S評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 6724.42±3.587.36±1.30*# 33.06±4.1914.58±3.87*# 5.46±0.51 3.52±0.38*#對照組 6724.13±3.6714.39±2.75* 32.63±4.22 21.36±3.94* 5.43±0.53 4.21±0.42*t值 0.463 18.917 0.591 10.048 0.333 9.971 P值 0.644 ＜0.001 0.555 ＜0.001 0.739 ＜0.001

2. 2 兩組治療有效率比較 見表2。

表2 兩組治療有效率比較［n（%）］

2.3 兩組患者的認知功能恢復情況比較 見圖1-2。

圖1 兩組患者治療前的WCST評分﹑HVLT-R評分和CPT評分比較（P＞0.05）

圖2 兩組患者治療后的WCST評分﹑HVLT-R評分和CPT評分比較

2.4 兩組患者的生活質量比較 見表3。

表3 兩組患者的生活質量比較［分，（）］

表3 兩組患者的生活質量比較［分，（）］

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 n 軀體功能 社會功能 精神健康治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 679.23±1.0416.38±3.57*# 48.49±5.3062.88±8.79*# 11.20±3.5717.85±3.65*#對照組 679.20±0.87 12.66±3.52* 48.53±6.16 53.69±8.37* 11.16±2.56 12.83±3.51*t值 0.181 6.074 0.040 6.197 0.075 8.115 P值 0.857 ＜0.001 0.968 ＜0.001 0.940 ＜0.001

2.5 兩組患者半年內復發情況比較 對照組復發26例，觀察組復發10例，觀察組的復發率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=9.859，P=0.002）。見圖3。

圖3 兩組時間-復發分析曲線

2.6 兩組不良反應發生情況比較 見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較［n（%）］

3 討論

雙相障礙早期癥狀無特異性，常延誤診斷和治療，導致病情反復、病程遷延。雙相障礙患者不僅是在發作時情緒和社會功能受到影響，隨著病期延長，其認知功能也會出現損害，從而影響生活質量［4］。臨床上，雙相障礙的治療以口服心境穩定劑為主，單一藥物療效欠佳，常聯合兩種甚至多種藥物。碳酸鋰是經典的心境穩定劑，但長期應用鋰鹽可能引發甲狀腺功能減退和腎小管濃縮功能下降等不良反應，甚至導致鋰中毒。丙戊酸鈉是常與碳酸鋰合并治療雙相障礙的抗癲癇藥物，可導致肝功能異常，增加女性的生育風險，而且對認知功能有損害。綜前所述，雙相障礙的單一藥物治療療效不佳，而聯合治療的副作用又不容忽視，因此會影響患者用藥的依從性，易使病情長期不穩定。為提高雙相障礙的急性期治療及遠期認知和社會功能的恢復效果，還需綜合應用其他治療方法。

本研究觀察組患者在常規西藥治療的基礎上聯合針刺療法，治療8周后的總有效率顯著高于對照組，表明針刺特定穴位可輔助改善雙相障礙的精神癥狀。雙相情感障礙可歸于中醫“郁證”的范疇，由機體氣血瘀滯、臟腑能量缺損而引起心神不寧、情志不暢［5］。針刺可以調節機體臟腑、氣血、陰陽，安神解郁，進而提高治療總有效率［6］。本研究選取的百會、內關等穴位均可調節神志，具有寧神醒腦、清利頭目的功效。足三里、三陰交等穴位是傳統行氣活血、充腦盈髓的穴位，具有改善氣血、疏心醒腦的功效［7］。觀察組患者的認知能力、注意力等與對照組比較均顯著提高，不僅因為認知功能可隨精神癥狀的改善而提高，也提示相關穴位的針刺可提高認知水平。馬冉等［8］研究表明，百會穴有助于患者的學習與工作狀態更好地恢復。兩組的生活質量評分比較，聯合治療的觀察組患者其生活質量顯著高于治療前和對照組，在軀體、精神和社會等多方面的功能均有明顯提高。隨訪中觀察組的復發率顯著低于對照組，體現了聯合治療效果的穩定性和持久性。

現代醫學研究發現，針刺特定部位可以刺激相關的神經組織，調節神經沖動的傳導和神經遞質的釋放，從而在神經調節等方面發揮良好的治療效果。蔣嵐等［9］研究證實，針灸聯合黛力新可調節單胺類和氨基酸類神經遞質含量，從而有效改善患者的抑郁癥狀。一項動物研究發現，針刺穴位能有效改善睡眠剝奪躁狂大鼠模型的睡眠潛伏期，效果與丙戊酸鈉相當，并能減輕部分行為抑制［10］。雙相障礙患者常常兼有抑郁和躁狂癥狀，因此針刺療法十分適宜，且針刺并不會顯著增加不良反應事件發生率，具有較高的安全性，值得臨床推廣應用。