溫針灸治療腕管綜合征的療效與超聲評估

李吉勝 程俊偉 高峰 陸海娟

腕管綜合征（CTS）是臨床較為常見、多發的正中神經慢性卡壓性疾病，由長期屈腕動作導致腕橫韌帶受掌長肌筋膜牽拉而增厚攣縮，引起腕管內壓力增高進而擠壓正中神經所致，主要表現為橈側三指和無名指橈側半的掌側麻木、疼痛，往往夜間麻痛加劇，嚴重者大魚際肌萎縮［1］。該病可歸屬中醫“痹癥”范疇，主要致病原因為濕邪風寒、慢性勞損，主要病機為腕部關節脈絡受阻、血運不暢導致筋脈失養［2］，研究發現溫針灸可以促進腕部血運通暢，通筋利骨，營養神經，改善功能［3］。本研究采用超聲檢查評估溫針灸治療腕管綜合征的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2020年9月于本院針灸科門診就診的腕管綜合征患者70例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各35例。（1）納入標準：①符合《骨科疾病診斷標準》（2009年）中CTS的診斷標準：橈側三個半手指掌側麻木、疼痛，感覺異常及功能障礙；拇指對掌受限，大魚際肌萎縮；屈腕試驗和Tinel征均陽性；肌電圖檢查示正中神經電生理改變［4］。②超聲顯示腕橫韌帶增厚型。（2）排除標準：①神經周圍的痛風石［5］、滑膜囊腫或腫瘤病變引起的神經卡壓。②風濕免疫類疾病導致的腕管內滑膜增生以及代謝性疾病引起的周圍神經病變。③先天性變異：分支異常［6］、永存正中動脈［7］等。④腕部正中神經松解術后復發者。⑤病人無法配合治療。⑥心腦血管疾病無法耐受治療，或存在治療風險者。其中，男28例，女42例；年齡33～67歲，平均42.5歲；病程（5±2.5）月；左側腕關節31例，右側腕關節39例，均為單側發病。

1.2 治療方法 （1）對照組：給予中藥熏蒸及甲鈷胺片口服治療。（2）觀察組：給予溫針灸治療，主穴取大陵、內關，配以陽溪穴；穴位局部消毒后，采用直刺的手法進針，得氣后捻轉平補平瀉5 min，然后在每根針的尾部套置約1.5 cm的艾柱，灸兩壯/次，2次/周，3周為一個療程；治療期間盡量避免長時間屈腕對掌動作。

1.3 超聲檢查 于患者首次超聲檢查后的第3周、第6周進行超聲復查，均由同一名超聲醫師完成。采用飛利浦公司醫用超聲儀（型號EPIQ5）10～13 MHz線陣探頭肌肉骨骼模式，檢查過程中適當調節頻率、聚焦、增益、探頭角度等，避免各向異性偽像，使正中神經網格狀結構及神經外膜顯示清晰，并注意觀察神經周圍結構。患者面向超聲醫師坐于檢查床對側，放松腕關節并掌面朝上置于檢查床，腕背下方適當稍墊高，從前臂深淺屈肌近端開始橫斷面掃查，找到典型的網格狀神經結構，再向腕部移動探頭，較易找到腕管處的正中神經，自近端向遠端的掃查過程中還可排除一些結構變異或其他病變導致的神經卡壓，并于神經橫切面上測量腕管近端、鉤狀骨水平正中神經的橫截面積（CSA），計算膨脹率（SR）=腕管近端水平正中神經CSA/鉤狀骨水平正中神經CSA的比值。

1.4 療效評估 根據《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》判定：痊愈，橈側三個半手指掌側麻痛消失，屈腕試驗和Tinels征陰性；好轉，癥狀體征改善明顯，但橈側三個半手指掌側仍有麻痛，屈腕試驗和Tinels征陽性；無效：橈側三個半手指掌側麻痛無改善，屈腕試驗和Tinels征陽性。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，采用Levene檢驗進行方差齊性檢驗。計數資料以例數（n）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 首次超聲檢查兩組腕管近端CSA、SR比較 見表1。

表1 首次超聲檢查兩組腕管近端CSA、SR比較（）

表1 首次超聲檢查兩組腕管近端CSA、SR比較（）

參數 n 觀察組 對照組 t值 P值CSA（mm2） 35 16.81±0.95 16.73±0.99 0.355 0.724 SR 35 1.22±0.08 1.25±0.09 -1.146 0.256

2.2 3周后超聲復查兩組腕管近端CSA、SR比較 見表2。

表2 3周后超聲復查兩組腕管近端CSA、SR比較（）

表2 3周后超聲復查兩組腕管近端CSA、SR比較（）

參數 n 觀察組 對照組 t值 P值CSA（mm2） 35 13.53±1.92 15.24±1.31 -4.361 ＜0.001 SR 35 1.11±0.06 1.16±0.07 -2.981 0.004

2.3 6周后超聲復查兩組腕管近端CSA、SR比較 見表3。

表3 6周后超聲復查兩組腕管近端CSA、SR比較（）

表3 6周后超聲復查兩組腕管近端CSA、SR比較（）

參數 n 觀察組 對照組 t值 P值CSA（mm2） 35 8.35±1.00 10.72±1.34 -8.403 ＜0.001 SR 35 1.04±0.03 1.08±0.04 -4.442 ＜0.001

2.4 兩組治療總有效率比較 見表4。

表4 兩組治療總有效率比較［n/%］

3 討論

腕管綜合征是常見的周圍神經卡壓疾病，發病率隨著現代生產力的發展不斷升高，主要與手腕高強度或高頻率的屈腕對掌動作有關。該病的臨床診斷已基本成熟，治療方法主要有手術治療和保守治療兩種。手術治療的有效率達90%以上，且療程短、復發率低，但治療費用及相應的手術并發癥發生率較高；保守治療以針灸治療為主，具有治療費用低、嚴重手術并發癥發生率低等優點，但療程較長。

臨床上，僅根據癥狀與體征較難確定腕管綜合征的發病原因，高頻超聲可提供腕管內的精細解剖，超聲檢查可以明確病因。本研究的兩組患者均經超聲篩查，排除腕橫韌帶增厚以外的因素，具有可比性。觀察組患者采用溫針灸治療，通過改善循環，減輕局部水腫，以降低腕管內壓對正中神經的壓迫，減輕麻痛癥狀，促進神經修復。現代醫學發現，引發腕管綜合征的常見疾病有以下幾種：腕橫韌帶增厚使腕管內壓增高卡壓正中神經；風濕免疫類疾病導致的腕管內滑膜增生卡壓正中神經；痛風產生的腕管內痛風石及滑膜炎導致正中神經受壓；糖尿病引起的微循環改變導致正中神經病變；永存正中動脈增寬或病變導致的正中神經受壓或血供改變；正中神經高位分叉導致的腕管空間壓力增高壓迫神經；屈腕動作過多、過頻時誘發的運動型腕管綜合征，病因等同腕橫韌帶增厚；囊腫、腫瘤等占位性病變引起的神經卡壓。需要明確的是，以上病變導致的腕管綜合征不一定都適合溫針灸治療。

本研究所有患者于首次超聲檢查后第3周、第6周進行復查，兩組的CSA、SR差異越來越明顯，且觀察組的總有效率明顯高于對照組，兩組的無效病例均為卡壓較為嚴重的病例，膨脹率均較大，此類病人需要的治療時間可能更長，但較多患者難以堅持2個療程以上的治療，故而選擇手術治療，也是本研究的缺陷之一。下一步研究還需繼續擴大樣本，界定SR比值，探討哪些患者可能兩個療程無效，或在超聲引導下可視化精準松解腕橫韌帶進一步治療［8］。另外，隨著超聲血流成像技術的進步，正中神經微循環改變可以通過血流多普勒成像探測，可為臨床診療提供更加精準的信息。

綜上，溫針灸治療腕管綜合征的效果明顯，經高頻超聲檢查可進行現代醫學分型，能夠保證溫針灸的適應癥，進行療效評價的指標更直觀明確，可作為溫針灸治療腕管綜合征的實用影像學評估工具。