膝關節周圍截骨術后患者膝關節功能恢復的影響因素分析

王瑞瑜 鄭婷 楊青青 韓建福

膝骨關節炎好發于中老年人群，是以退行性病理改變為基礎，以膝蓋紅腫、坐起立行時膝部酸痛不適等為主要臨床表現的一種疾患［1］，發病誘因較多且隨著病情的發展會引起關節畸形、殘疾等并發癥［2］。膝關節周圍截骨術是常用的治療手段［3］，但因其是一種入侵式操作，具有一定的風險性、創傷性，圍術期容易造成上脛腓關節不穩、腓總神經損傷等［4］。另外，術后患者膝關節功能的恢復受較多因素的影響，如何針對可能的影響因素制定相應的措施干預成為當前研究的熱點［5］。本研究探討膝骨關節炎患者行膝關節周圍截骨術后影響其膝關節功能恢復的各種因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月至2019年6月本院收治的膝骨關節炎患者178例。（1）納入標準：①符合膝骨關節炎診斷標準［6］，經CT/MRI檢查確診；②擬行膝關節周圍截骨術治療，患者可耐受；③基線資料與隨訪資料完整。（2）排除標準：①合并類風濕關節炎、既往膝關節手術史、凝血異常者；②伴有自身免疫系統疾病、膝關節屈曲活動度＜90°或內翻畸形＞30°者；③長期臥床或伴有嚴重肝腎功能異常、嚴重肥胖者。所有患者均行膝關節周圍截骨術治療，術后采用膝關節功能評分表（HSS）評估患者的膝關節功能，根據評估結果分為（HSS評分≥60分）和恢復欠佳組（HSS評分＜60分）。恢復良好組139例，其中男71例、女68例；年齡45～73歲，平均（61.39±5.41）歲；體質量指數（BMI）20～26 kg/m2，平均（23.14±3.25）kg/m2；手術時間101～120 min，平均（112.39±15.98）min。恢復欠佳組39例，其中男23例、女16例，年齡44～75 歲，平均（61.52±5.47）歲 ；BMI 20～27 kg/m2，平均（23.32±3.29）kg/m2；手術時間99～124 min，平均（115.15±16.15）min。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 （1）膝關節周圍截骨術：行全麻+局部神經阻滯麻醉，待麻醉生效后進行常規消毒、鋪巾，于患者小腿上段外側部位注入2%利多卡因10 ml，完成局部浸潤麻醉，之后作長為50 mm的切口，逐層切開分離皮膚、筋膜和各層皮層組織，充分暴露脛骨上段，采用雙平面截骨法，以骨蠟封閉斷端，切口采用明膠海綿填塞，縫合組織并包扎切口。（2）術后處理：根據患者實際情況對患肢采用長棉彈力繃帶，抬高患肢，靜脈泵注3 d，促進肢體血液循環；術后12 h給予低分子肝素鈉（吉林華康藥業股份有限公司，國藥準字H20010233，規格：0.5 ml：5000單位）4000單位皮下注射，連續使用7 d；當術后引流量＜50 ml/24 h時進行引流管拔除；根據術后恢復情況加強患者四頭肌肌力訓練，完成主動等長收縮干預；引流管拔除后12 h內完成CPM關節活動度鍛煉；術后關節腫脹者，冷敷20～40 min；術后3 d給予助行器輔助訓練，并根據患者自身的耐受程度適當增加運動量。（3）術后患者膝關節功能評估：于術后3個月進行，采用膝關節功能評分表（HSS），并根據評估結果將所有研究對象分為恢復良好組（HSS評分≥60分）和恢復欠佳組（HSS評分＜60分）。

1.3 觀察指標 收集兩組患者的性別、年齡、ASA分級、高血壓、糖尿病、肥胖、術前參加體育運動、術后住院時間、膝關節WOMAC骨關節炎指數評分、手術并發癥、術前視覺模擬疼痛（VAS）評分及術后X線脛骨平臺后傾角（PSA）值等臨床資料。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。對患者術后膝關節功能恢復有影響的因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析，并建立風險預測模型，模型的真實性、可靠性和預測值的內部驗證應用R軟件構建列線圖［7］。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的年齡、肥胖、手術并發癥、膝關節WOMAC骨關節炎指數評分及術后PSA值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較［n/%］

2.2 影響患者術后膝關節功能恢復的多因素Logistic回歸分析 年齡≥60歲、肥胖、存在手術并發癥、膝關節WOMAC骨關節炎指數評分＜40分及術后PSA值≥7°，為影響患者術后膝關節功能恢復的危險因素（P＜0.05）。見表 2。

表2 影響患者術后膝關節功能恢復的多因素Logistic回歸分析

2.3 構建風險預測模型及列線圖 肥胖得分為63分，年齡≥60歲為40分，術后PSA值≥7°為38分，存在手術并發癥為58分，膝關節WOMAC骨關節炎指數評分＜40分為31分。見圖1。

圖1 風險預測模型列線圖

2.4 列線圖風險預測模型的預測效能 ROC曲線結果顯示，列線圖風險預測模型在膝骨關節炎患者術后膝關節功能恢復的曲線下面積（AUC）值為0.852，預測靈敏度為0.861%，特異度為0.716%。使用圖形檢驗法，利用校準點進行作圖，得到預測校準曲線，標準曲線的擬合函數為y=x，圖中預測校準曲線與標準曲線比較貼合，說明列線圖的準確率較高。見圖2-3。

圖2 預測膝關節功能恢復的ROC曲線

圖3 圖形檢驗圖像

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，近年來膝骨關節炎的發病率呈上升趨勢，居致殘性疾病的第4位，影響患者的肢體功能與健康［8］。膝關節周圍截骨術是膝骨關節炎患者常用的手術治療方法，能夠快速改善癥狀，且手術創傷較小、術后疼痛較輕，還能滿足最佳的力線需要，保證下肢正常的力線重建［9］。但膝關節周圍截骨術的治療效果受較多因素的影響，導致部分患者的術后膝關節功能恢復不佳［10］。本研究178例膝骨關節炎患者中術后膝關節功能恢復不佳者39例（21.91%），術后恢復良好者139例（78.09%）。單因素及多因素Logistic分析顯示，術后膝關節功能恢復與年齡≥60歲 、肥胖、手術并發癥、膝關節WOMAC骨關節炎指數評分及術后PSA值顯著相關（P＜0.05），提示膝骨關節炎患者行膝關節周圍截骨術后影響膝關節功能恢復的因素較多，增加了患者的痛苦。

年齡≥60歲是術后膝關節功能恢復的獨立影響因素，患者的年齡越大術后膝關節功能的恢復越差。可能是由于年齡較大患者不適宜截骨治療，或伴有骨質疏松等，導致術后骨折愈合時間較長，術后翻修概率較大［11］。另外，年齡大的患者常伴有多種基礎疾病，會增加手術風險，影響患者術后恢復。肥胖是術后膝關節功能恢復的危險因素，不僅會增加手術風險，且心血管事件的發生率較高，鍛煉時下肢承受重量較大，增加患肢負荷，影響患者肢體恢復［12］。膝關節周圍截骨術具有較高的風險性，術后感染、血栓等并發癥的發生率較高，可能延緩患者術后患肢的鍛煉，從而影響肢體功能的恢復［13］。膝關節WOMAC骨關節炎指數的評分越低，表示患者的膝關節功能狀態越差，預示著膝關節軟骨的磨損越厲害，后期恢復也越差。而術后PSA值過大會增加脛骨前移及前交叉韌帶張力，影響患者術后恢復。

為進一步確定膝骨關節炎患者行膝關節周圍截骨術后影響膝關節功能恢復的因素，本研究建立了列線圖模型，將多因素Logistic回歸分析結果以圖形化、可視化方式展開，直觀地預測風險。結果顯示，肥胖得分為63分、年齡≥60歲為40分、術后PSA值≥7°為38分、存在手術并發癥為58分、膝關節WOMAC骨關節炎指數評分＜40分為31分。將預測模型進行內部驗證，ROC曲線結果顯示其在膝骨關節炎患者術后膝關節功能恢復中AUC值為0.852，預測靈敏度為0.861%，特異度為0.716%，提示設計的風險預測列線圖可預測患者術后膝關節功能的恢復情況。因此，臨床上應根據膝骨關節炎患者術后可能的影響因素制定相應的干預措施，指導其康復鍛煉，促進患肢功能的恢復。