酒石酸布托啡諾聯合右美托咪定對機械通氣患者腸內營養耐受性的影響

傅園花 郭莉娟 葛國平

重癥加強護理病房（ICU）通常收治多器官功能衰竭、嚴重創傷和重大手術術后等需要氣管插管機械通氣的患者，其疼痛不適、焦慮躁動等癥狀的發生率較高，適度的鎮痛鎮靜可以使患者舒適安靜，減少組織器官的氧耗，降低機體的應激損傷，最大限度地為機體功能恢復創造有利條件［1］。既往使用的阿片類鎮痛藥可抑制腸道分泌和運動，影響腸內營養攝入，導致患者營養不良并影響預后。酒石酸布托啡諾是一種混合型阿片受體激動-拮抗劑，鎮痛效價是嗎啡的5～8倍［2］，同時有一定的鎮靜效果，且不良反應少［3-4］。本研究通過評價酒石酸布托啡諾聯合右美托咪定對重癥機械通氣患者的鎮痛鎮靜效果及不良反應，為臨床實施鎮痛鎮靜提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年10月本院ICU收治的機械通氣≥72 h且行鼻飼腸內營養（EN）的成年患者125例。排除標準：①對阿片類藥物過敏者；②Ⅲ度傳導阻滯、心動過緩（心率≤50次/min）者；③腦損害顱內壓升高者。按照隨機數字表法分為布托啡諾組（63例）和嗎啡組（62例），布托啡諾組給予酒石酸布托啡諾+右美托咪定鎮痛鎮靜，嗎啡組予以嗎啡+右美托咪定。兩組患者在年齡、性別、病種構成及疾病危重程度（APACHEⅡ評分）等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 鎮痛鎮靜方案 患者在接受原發病及綜合治療的基礎上采用靜脈微泵持續給藥，酒石酸布托啡諾10～20 μg/kg·h，右美托咪定 0.2～1.5 μg/kg·h，嗎啡 8～16 μg/kg·h，并根據鎮痛鎮靜療效調整藥物劑量，急性躁動者臨時加用丙泊酚靜脈注射。

1.3 營養支持方案 患者入住ICU 24 h～48 h內給予留置胃管EN，采用營養輸注泵持續勻速泵入百普力，起始速度為25 ml/h，每4 h回抽胃液監測胃殘余量，酌情調整EN輸注速度，如胃殘余量＞200 ml，則暫停EN；胃殘余量100 ml～200 ml，繼續原速度喂養；胃殘余量＜100 ml，則需增加喂養速度。患者能量供給目標為25～30 kcal/kg·d，EN達到目標喂養量80%以上即為達標，若7～10 d內仍達不到60%，不足部分由腸外營養提供。

1.4 觀察指標 （1）鎮痛鎮靜效果：分別于用藥前（T0）及用藥后1 h（T1）進行評估，鎮痛評估采用重癥監護疼痛觀察工具（CPOT），0～2分認為鎮痛效果達標；鎮靜評估采用Richmond鎮靜躁動評分（RASS），-2～0分認為鎮靜效果達標；并同時觀察記錄患者的心率（HR）、自主呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）。（2）EN耐受性：胃潴留腹脹、反流嘔吐、腸鳴音消失等發生情況。（3）7d內EN目標達成情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者用藥前后MAP、HR、RR及CPOT、RASS評分變化比較 見表1。

表1 兩組患者用藥前后MAP、HR、RR及CPOT、RASS評分變化比較（）

表1 兩組患者用藥前后MAP、HR、RR及CPOT、RASS評分變化比較（）

注：與用藥前比較，*P＜0.05

組別 n 時間 MAP（mmHg）HR（次/分）RR（次/分）CPOT（分）RASS（分）嗎啡組 62 T0 91.8±10.6 106.6±11.2 24.1±8.3 3.1±1.1 2.0±0.3 T1 77.1±9.4* 80.3±9.8* 18.5±4.4* 0.9±0.3* -1.2±0.2*布托啡諾組 63 T0 92.6±8.9 107.5±10.7 23.9±7.6 3.4±1.2 2.1±0.4 T1 76.9±8.8* 81.9±9.9* 18.8±5.3* 0.9±0.4* -1.3±0.1*

2.2 兩組患者EN耐受性比較 見表2。

表2 兩組患者EN耐受性比較［n（%）］

3 討論

ICU患者承受基礎疾病和環境因素的雙重影響，尤其是在行機械通氣后常會出現躁動、焦慮和譫妄等情況，進一步損傷器官功能、加重病情。此時，適當的鎮痛鎮靜治療不僅可以有效緩解患者疼痛、減輕應激反應，還可以提高患者對氣管內插管機械通氣的耐受性［5-6］。目前，阿片類仍然是臨床主要應用的鎮痛藥物，嗎啡是常用的μ阿片受體激動劑，在脊髓上水平產生鎮痛作用的同時，會產生呼吸抑制、欣快感、軀體依賴、抑制胃腸分泌和蠕動等副作用。由于胸腹腔壓力增高、胃腸道缺血缺氧等原因，機械通氣患者常合并胃腸功能障礙，且嗎啡具有抑制胃腸分泌和蠕動的作用，更易發生胃潴留、腹脹、反流、嘔吐、誤吸等并發癥，降低EN耐受性，影響患者預后。因此，合理的方案選擇是ICU機械通氣患者鎮靜鎮痛治療的關鍵［7］。

本研究采用的兩組鎮痛鎮靜方案，治療后患者的CPOT評分、RASS評分均能達標，血壓、心率、呼吸均平穩下降，不僅達到了既定的鎮痛鎮靜效果，還能有效降低機體的應激狀態。因為所有患者均行機械通氣輔助呼吸，故呼吸抑制作用體現不明顯。布托啡諾組的EN耐受性較高，易達成EN目標。究其原因，嗎啡是μ阿片受體激動劑，μ2受體興奮導致胃、十二指腸平滑肌張力升高、胃腸排空減慢，惡心嘔吐等副作用的產生與其相關。酒石酸布托啡諾是一種人工合成的混合型阿片受體激動-拮抗劑，主要激動分布在大腦、腦干、脊髓和胃腸道的κ受體而發揮鎮痛作用，激動胃腸道的κ受體可促進胃排空、減少μ受體所引起的惡心、胃腸蠕動減弱等不良反應［8-10］，進而改善腸內營養耐受性，促進EN目標的達成。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，拔除氣管插管前無需停藥，具有可喚醒、擬自然的睡眠狀態、抗焦慮、減少譫妄躁動、不抑制呼吸等優點，在ICU患者中的鎮靜應用越來越廣泛。

綜上，酒石酸布托啡諾聯合右美托咪定應用于ICU機械通氣患者的鎮痛鎮靜安全有效，且對胃腸動力影響較小，EN耐受性較高，有利于患者腸內營養的攝入，改善營養狀況及整體預后，值得臨床推廣。