形狀記憶鋸齒臂環(huán)抱內固定器在髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折的臨床應用

張躍正 諸良奎 林平 徐柯烽

髖關節(jié)人工假體置換（THA）是老年股骨頭壞死和部分股骨頸骨折的一種可供選擇的治療方式。隨著該術式的廣泛開展，股骨假體周圍骨折的發(fā)生率也在逐漸增加，還會影響患者術后的生活質量。針對此類損傷，常用的治療方法有保守治療、鋼板或髓內釘固定等手術治療以及采用長柄股骨假體進行翻修等。然而，保守治療需長期臥床可增加相關并發(fā)癥的發(fā)生率，鋼絲或箍帶環(huán)扎、環(huán)扎加接骨板螺釘固定等方法會增加骨折再移位率高［1-2］。本研究采用形狀記憶鋸齒臂環(huán)抱內固定器治療THA術后股骨假體周圍骨折，具有安裝簡便、固定方式牢固、血供影響小、促進骨折愈合以及臨床效果顯著等優(yōu)勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月至2019年6月本院收治的THA術后發(fā)生股骨假體周圍骨折患者9例。其中，男1例，女8例；年齡48～72歲，平均62.5歲；均為單側肢體股骨假體周圍骨折；骨折發(fā)生原因，摔傷5例、交通傷3例、其他1例；根據假體周圍骨折Vancouver分型［3］，B1型4例、B2 型2例、B3型1例、C型2例；骨折距前次手術的時間為8～45個月，平均22個月；均表現為傷后患肢腫痛，髖關節(jié)活動受限；X線檢查均提示股骨假體段骨折，伴有骨折移位和假體松動。

1.2 手術方法 所有患者均采用形狀記憶鈦合金環(huán)抱器治療。（1）術前：根據影像學資料明確骨折類型及損傷情況，完善檢查排除手術禁忌，對患者具體情況進行充分評估，選取合適大小及型號的環(huán)抱器，常規(guī)行高壓蒸汽滅菌后備用。（2）術中：患者取合適體位，麻醉滿意后，按骨折部位選取切口位置，切開皮膚、筋膜，分離肌肉間隙，充分暴露骨折斷端，直視下進行手法復位，恢復骨折端解剖關系及下肢力線，復位過程中盡可能保護骨膜，以便能夠為骨折端提供充足血供，促進骨折端愈合；對于骨折端周圍的碎小骨塊可聚攏，較大骨塊盡量復位后固定，嚴重粉碎難以固定或斜行、螺旋形骨折復位后不穩(wěn)等情況可臨時采用粗絲線或細鋼絲捆綁進行固定；對于部分B2及B3型等假體松動的情況，則需取出并更換松動的股骨假體，采用加長的生物型股骨假體進行翻修。將術前消毒備用的環(huán)抱器在-4 ℃滅菌鹽水中充分浸泡3 min～5 min，使用撐開鉗將環(huán)抱器的“臂”按次序均勻撐開，以對應兩側“臂”與“臂”之間的距離稍大于需固定處股骨干的直徑為準，以便環(huán)保器能夠順利置入并固定骨折端。將環(huán)抱器放置于骨折的張力側，調整位置使得骨折的遠近端能夠對稱均勻分布環(huán)抱臂，避免出現受力不均而導致骨折端移位或對位不良；骨折復位滿意后，可利用器械或內固定物如克氏針等臨時固定，將紗布在40 ℃～50 ℃溫鹽水中浸透后熱敷環(huán)抱器3 min～5 min，待環(huán)抱器兩臂逐漸收攏恢復原狀后，去除臨時固定，活動肢體檢查骨折端穩(wěn)定性，C臂透視骨折端復位情況及下肢力線情況，復位及固定效果滿意后，徹底止血，放置引流管，逐層縫合切口。若術中出現骨折遠近端骨質缺失，無牢固支點供環(huán)抱臂抓持，可采用自體骨或異體骨對缺損處進行植骨。（3）術后：傷口定期換藥，予以止痛、抗炎、抗凝等對癥治療。麻醉復蘇后，早期行髖關節(jié)被動伸屈鍛煉。嚴重粉碎性骨折的患者，術后患肢需行石膏固定3～4周。術后24 h～48 h拔除引流管，鼓勵盡早離床下地活動，3周后逐步行主動關節(jié)功能鍛煉。定期門診隨訪，X線復查顯示連續(xù)骨痂形成后，指導患者正常負重，可恢復正常生活和工作。

1.3 隨訪及評價指標 術后1、3、6、12個月及每年在本院門診定期隨訪，行X線檢查評估假體位置、骨折愈合情況及相關并發(fā)癥的發(fā)生情況，臨床療效評估采用Harris髖關節(jié)評分和數字評價量表（NRS）。Harris髖關節(jié)評分，評價疼痛、功能、畸形和關節(jié)活動度，分四級：優(yōu)，90～100分；良，80～89分；中，70～79分；差，＜70分。NRS調查患者滿意度，包括信息獲得、術后疼痛控制及功能獲得3項，記錄為0～10分，0分代表不滿意，10分代表最滿意。術后1個月評估NRS，術前、術后1個月及6個月行Harris髖關節(jié)評分，末次隨訪再行Harris髖關節(jié)評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用重復測量資料的方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

9例患者均獲得隨訪，隨訪時間3～55個月，平均28個月。骨折骨性愈合時間2.5～5.5個月，平均4.2個月。術后第1 d、7 d及隨訪期間均行X線復查，檢查顯示骨折對位對線良好，內固定器位置佳，未出現明顯松動移位，所有病例術后恢復順利，無切口感染等并發(fā)癥，骨折均獲得一期愈合，愈合率達100%。術前髖關節(jié)Harris評分（23.4±10.2）分，術后1個月Harris評分升高至（76.3±8.9）分，術后6個月髖關節(jié)Harris評分為（89.6±9.3）分，患者髖關節(jié)功能較術前均得到明顯改善（P＜0.05）。末次隨訪 Harris評分為（90.2±9.6），其中優(yōu)5例、良3例、中1例，優(yōu)良率達88.9%。術后1個月NRS評分的信息獲得、疼痛控制及功能獲得等三項得分分別為（9.3±0.4）分、（9.2±0.5）分和（9.0±0.6）分，患者總體滿意。所有患者隨訪期間均未出現假體周圍松動、下沉、深靜脈血栓（VTE）、切口感染、環(huán)抱器斷裂、松動、骨折端不愈合等相關并發(fā)癥。典型病例，見圖1。

圖1 患者，男，54歲。摔傷致右側股骨假體周圍骨折，局部腫痛，右下肢活動受限。a-b：術前X線檢查提示Vancouver B2型骨折，骨折端位于股骨干中1/3段，選擇柱狀環(huán)抱器。c-d：術中采用鋼絲捆扎+形狀記憶合金鋸齒臂環(huán)抱器固定，術后復查X線提示骨折端對位對線良好，內固定位置滿意。e-f：術后3個月X線提示骨折端愈合良好，內固定物無明顯松動移位

3 討論

初次髖關節(jié)人工假體置換（THA）術后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率約為1%～2.5%，骨質疏松是發(fā)生股骨柄假體周圍骨折的主要原因［4］。THA翻修術后更易出現假體周圍骨折，其發(fā)生率高達4%～12%。因此，假體周圍骨折是THA術后較為常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的術后療效及遠期生活質量［5］。股骨假體周圍骨折國際通用的Vancouver分型可綜合評估骨折位置、假體穩(wěn)定性及骨質條件，指導治療方法的選擇［6］。本研究采用的環(huán)抱器為柱狀結構，Vancouver A型轉子間骨折等不規(guī)則部位無法使用，臨床上多建議采用特殊鋼板或纜線固定，通過2層皮質貫通后可以獲得較為滿意的固定效果。環(huán)抱器主要依靠形狀記憶效應，收攏后借以回復力緊緊抱握遠近骨折段，需要提供一定的支點支撐，部分骨缺損的Vancouver B3型患者可通過自體骨或人工骨填塞提供支撐點。本研究1例患者存在部分骨缺損，術中骨缺損處采用人工骨條填塞后置入環(huán)抱器，同時取自體髂骨松質骨顆粒填充骨折端，術后3個月患者骨折端愈合，功能恢復良好。對于骨量嚴重減少或大量骨缺損的B3型骨折，因為骨量減少易導致脆性骨折、力臂抓持力減弱，環(huán)抱器缺乏有效支撐，故需輔以其他固定方式或根據情況謹慎使用。

關于假體周圍骨折，大多學者建議早期手術治療［7］。目前，臨床常用的手術方式包括絲線捆綁環(huán)扎固定、異體皮質骨板固定、鋼纜捆扎和鋼板堅強固定以及鋼板螺釘系統(tǒng)固定等［8-9］。但是上述手術方式均存在一定的缺陷：由于假體的存在，無法使用髓內釘進行固定；異體皮質骨板植入后會出現強度降低，增加手術失敗的風險；鋼絲及金屬帶捆扎難以獲得高強度的穩(wěn)定性，無法滿足患者術后早期下地的需求，還會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率；THA術后髓腔內存在假體導致鋼板螺釘系統(tǒng)植入受限，難以進行有效堅強內固定。本研究采用的記憶合金環(huán)抱器具有靈活、方便、不占用髓內空間及可塑性等特點，基本可以克服上述困難，主要具有以下優(yōu)勢：（1）無需植入螺釘進行固定，利用其自身的多條力臂對骨折端提供持續(xù)的環(huán)抱力，避免對髓內空間的占用，維持骨折端的穩(wěn)定性；（2）通過力臂固定能夠更為均勻的受力，獲得更強的把持力，且對血運影響相對較小，從而降低骨折不愈合的發(fā)生風險；（3）使用的材料彈性系數較低，避免了過多的應力遮擋，在促進骨痂重建的同時可減少骨質的吸收，一定程度上可加強骨愈合效果，提高骨愈合質量；（4）環(huán)抱器的形態(tài)可隨外界溫度變化而發(fā)生改變，能夠適應不同情況，便于安裝操作，且顯著縮短手術時間，減少術中出血量。另外，本研究采用的記憶鈦合金環(huán)抱器為鋸齒臂，環(huán)抱臂的全長均有鋸齒緣，可避免骨折端出現旋轉，顯著增加固定的力學穩(wěn)定性。且環(huán)抱器并非如鋼板一般能夠達到堅強固定，其固定后骨折端存在微動，當骨折端的微動具有一定的動力加壓作用使可加速骨折愈合，但需要避免術后早期過度負重，做好康復指導工作，逐步功能鍛煉，以免出現骨折端移位，影響下肢力線。本術式雖有許多優(yōu)勢，但也具有無法避免的缺陷，由于環(huán)抱器植入需要足夠的空間，故需要較大的切口及廣泛的軟組織剝離以充分暴露骨折遠近端，周圍軟組織的大量剝離對骨折端周圍血供具有一定的破壞，為避免骨折端血供進一步破壞，術中需盡量減少骨膜的剝離，如果骨折端復位較困難，確保下肢力線良好后不必苛求解剖復位，如骨折端有骨質缺損，固定后可取自體髂骨植骨以促進骨折端愈合。目前，環(huán)抱器在臨床上尚未廣泛開展及推廣應用，故使用前需要嚴格評估并掌握應用指征。綜合國內外報道［10］和本研究的治療經驗，筆者認為Vancouver B1、C型以及部分VancouverB2型骨折可采用單純記憶合金環(huán)抱器固定，也可結合鋼絲固定以進一步增強其穩(wěn)定性；B3型采用更換加長型假體加記憶合金環(huán)抱器固定，必要時可予以骨水泥填充固定，骨缺損處可予以自體骨或人工異體骨填塞，并于骨折周圍植入自體骨以促進骨折愈合。

綜上，采用形狀記憶鋸齒臂環(huán)抱內固定器治療THA術后股骨假體周圍骨折，能夠縮短手術時間，減少術中出血量，安裝操作簡單，骨折愈合率高，術后功能恢復滿意，可作為假體周圍骨折治療方式的一種選擇。