經尿道等離子前列腺剜除術在基層醫院的應用分析

張偉杰 張建球 楊崇一 王潔 陳鵬鵬

良性前列腺增生是一種引起中老年男性排尿障礙的常見良性疾病，發病率隨年齡增加而增長［1］。目前，經尿道等離子前列腺電切術是治療良性前列腺增生的主要手段［2］，但具有一定局限性，存在腺體切除不徹底、易穿孔、術中易出現電切綜合征及術后再次手術率高等問題［3］。經尿道前列腺激光剜除術是近年來發展較為快速的一種新型治療良性前列腺增生的手術方式，但由于激光設備與剜除設備較為昂貴，在基層醫院的普及較為困難。隨著經尿道等離子前列腺剜除術（TUERP）的發展，本院自2017年開始逐步采用TUERP治療良性前列腺增生，本文旨在對比電切術與剜除術的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2019年2月本院收治的良性前列腺增生患者321例，根據治療方法分為觀察組和對照組。觀察組108例，采用經尿道等離子前列腺剜除術；年齡62～85歲，平均74歲；病程1～5年，平均1.3年；前列腺質量41～118 g，平均75 g。對照組213例，采用經尿道等離子前列腺電切術；年齡61～84歲，平均73歲；病程1～6年，平均1.4年；前列腺質量43～109 g，平均74 g。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 （1）觀察組：采用連續硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，使用OLYMPUS公司等離子電切鏡系統（Fr26鏡鞘）。電切鏡自尿道外口進入膀胱，首先對膀胱腔、雙側輸尿管開口、前列腺各葉、精阜、尿道外括約肌等重要部位進行初步判斷，分別在膀胱頸口5點、7點位置向前列腺尖部切開兩個溝，深達包膜，之后將電切鏡退至精阜水平，觀察尿道外括約肌位置，在其近端與精阜遠端之間沿尿道點環切一圈，可見有環狀溝及凝血塊形成，以此點作為前列腺切除遠端標志，避免損傷外括約肌，在精阜上緣6點鐘方向切開黏膜及前列腺腺體至包膜處，逆推電切鏡鏡鞘將中葉向膀胱頸方向逆行剝離剜除，剝離至頸口處再順行切除腺體。處理左側葉時，先在尖部環形切除尿道黏膜和部分腺體深達包膜層面，再用鏡鞘從5點位置開始剜除左側葉至12點鐘位置。同法處理右側葉，保留12點腺體懸吊頸口處，再將剝離的腺體快速電切，最后進行手術創面的修整，電凝止血，ELLIC吸出組織碎片，留置Fr22三腔氣囊導尿管，膀胱沖洗，結束手術。（2）對照組：采用連續硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，采用OLYMPUS公司等離子電切鏡系統（Fr26鏡鞘）。首先觀察精阜位置，在5點、7點方向切除膀胱頸至精阜上緣的腺體，再以精阜為外標志，切除兩側葉及頂葉腺體組織，最后進行手術創面的修整，電凝止血，ELLIC吸出組織碎片，留置Fr22三腔氣囊導尿管，膀胱沖洗，結束手術。

1.3 觀察指標 （1）圍手術期指標：手術時間、術后導尿管留置時間、手術前后血紅蛋白（Hb）下降程度、二次手術率、術后住院天數、住院費用以及出血、包膜穿孔等術中并發癥發生情況；（2）隨訪6～12個月，統計術后尿失禁、尿路感染、尿道狹窄、膀胱頸口攣縮等術后并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用Fisher 精確概率法。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

手術前后Hb下降程度（g/L）觀察組 108 68.9±21.3 2.6±0.9 7.1±1.3 1.29±0.10 4.2±0.7 2.2±0.9對照組 213 85.3±23.5 4.5±0.8 8.8±1.6 1.38±0.12 6.3±0.9 3.1±1.3 P 值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05組別 n 手術時間（min）膀胱沖洗時間（d）住院天數（d）住院費用（萬元）留置導尿管時間（d）

2.2 兩組術中及術后近期并發癥情況比較 見表2。

表2 兩組術中及術后近期并發癥情況比較［n（%）］

2.3 兩組遠期并發癥情況比較 見表3。

表3 兩組遠期并發癥情況比較［n（%）］

3 討論

目前，良性前列腺增生的主要治療手術方式有經尿道鈥激光剜除術、經尿道綠激光剜除術、經尿道銩激光汽化術、經尿道等離子前列腺剜除術等。由于激光設備較為昂貴，不適合基層醫院開展，TUERP技術正逐漸被重視與接受，其安全性與有效性均優于單純的等離子電切［4-5］。本院行TUERP手術使用現有的普通電切設備即可完成，術中首先找到前列腺外包膜平面，然后利用電切鏡鞘沿平面內將腺體完整剝離，在包膜處直接止血，中斷剝離腺體的血液供應，能夠節省術中電凝止血的時間，減少術中出血量，保持清晰的視野，縮短手術時間，切除的腺體更徹底，防止復發；而且剜除過程是在外包膜內進行，極大地降低了術中切穿包膜的概率，從而減少水分的吸收，避免術后出現水中毒。由于TUERP剜除腺體較為徹底，尤其是大體積前列腺，術后尿失禁是常見并發癥，術中應注意尿道外括約肌的保護，必要時適當保留部分尖部腺體。若患者術后出現尿失禁，囑其術后加強提肛訓練，幫助早日恢復正常排尿。經尿道等離子前列腺剜除術還需要注意以下幾個方面：（1）尋找包膜：正確地尋找外包膜是剜除的關鍵步驟，精阜處增生的前列腺組織最少，距離包膜垂直距離最短，最易尋找，將精阜6點鐘處上緣向下切開后，用鏡鞘平推以顯示淡藍色富含血管的致密包膜。（2）剜除技巧：針對中葉較大的前列腺，首先在其5點、7點處切開縱行的兩條溝，減少剜除中葉的阻力，切除中葉后可以有效增加水回流，提高手術視野清晰度，利于剜除側葉。（3）保護外括約肌：操作平面盡量不要超過精阜水平，可以提前在精阜位置環形切斷尿道黏膜，再逆行切除部分前列腺組織以達包膜層面做標記，剜除過程中注意保護括約肌，避免過多的機械系損傷。

綜上，TUERP治療良性前列腺增生效果確切，而且該術式使用普通電切鏡即可完成，緊貼包膜前列腺組織，能夠達到開放性前列腺摘除的效果，具有手術時間短、出血少、住院費用低、手術并發癥少等優勢，可以在基層醫療機構中推廣應用。