不同保溫方案對老年結直腸癌患者術中體溫及麻醉恢復的影響

王靜玉 方平 符聰

近年來隨著人民生活的改善，我國結直腸癌的發病率已趨居世界前列，且新發病例中近1/4為老年患者［1］。目前，手術治療是結直腸癌的主要治療手段。研究發現，老年患者自身體溫調節能力下降、對冷刺激耐受差等生理退行性改變、圍術期麻醉等因素導致術中低體溫發生率增高，且影響患者的術后快速康復［2］。我國部分地區橫斷面調查顯示，圍術期低體溫放入發生率為44.5%［3-4］。若術中給予主動充氣式保溫措施，可積極抵抗腫瘤細胞對患者機體的侵蝕及化療藥物的毒副作用［5-6］，但關于主動保溫中如何科學設置保溫溫度與時間仍存在爭議［7-10］。本研究旨在觀察不同保溫溫度對老年結直腸癌手術患者圍術期的體溫保護效果及術后麻醉恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月至2020年2月于本院行結直腸癌根治術的老年患者120例，男79例、女41例。（1）納入標準：①ASAI-Ⅱ級，年齡≥60歲；②術前體溫正常，且手術當日早晨測量患者鼓膜溫度36.5℃～37.5℃；③患者術前鼻咽部無相關疾病或不適；④手術時間≥2 h；⑤經腸鏡檢查和術后病理證實為結直腸腺癌，術前未行放化療，腫瘤未見遠處轉移。（2）排除標準：①患有難以控制的胰島素依賴性糖尿病，術前血糖＞250 mg/dL；②合并嚴重心血管呼吸系統疾病者；③已出現嚴重低蛋白血癥、凝血功能障礙等嚴重并發癥者；④甲狀腺功能異常者；⑤術前體溫異常（＞37.5℃或＜36℃）者；⑥術中出現大出血、休克等嚴重并發癥者；⑦拒絕簽署知情同意書者；⑧研究數據缺失者；⑨合并免疫功能疾病者；⑩住院期間死亡患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（2017024），所有參與研究的均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 （1）干預方法：術前1天常規訪視，告知患者術中采取保溫措施的工作標準與相關要求：患者入手術室前1 h，將手術室環境溫度設置為24 ℃～25 ℃，濕度為50%～60%，開啟手術間溫箱將靜脈輸液加溫至37 ℃，術中所需使用的沖洗液均加溫至40 ℃～43 ℃，棉被覆蓋患者非手術區的四肢和軀干；患者進入手術室后，仰臥于充氣保溫毯上，毯子與患體之間加鋪一層純棉床單，嚴格按照升溫儀使用流程操作將溫度調節至所需溫度；術前消毒與建立無菌區時，盡量減少患者暴露面積，盡可能避免其他人員進出，維持室溫在一定范圍內；氣管插管成功后，術中采用丙泊酚5～6 mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.1～0.15 mg/（kg·h）全憑靜脈麻醉誘導，間斷注射阿曲庫銨；術中未使用任何升降體溫的藥物。（2）保溫方法及分組：①患者進入手術室至手術結束期間，不間斷給予38 ℃升溫毯升溫聯合37 ℃靜脈輸液，作為中檔組M（38 ℃）；②患者進入手術室后，升溫毯43 ℃維持直至手術結束，聯合37℃靜脈輸液，作為高檔組H（43℃）；③患者進入手術室后，升溫毯先調整為43 ℃，1 h后調節為38℃，聯合37 ℃靜脈輸液，作為綜合組Z1（43℃，1 h后調節為38 ℃）；④患者進入手術室后，升溫毯先調整為43 ℃，2 h后調節為38 ℃聯合37 ℃靜脈輸液，持續至手術結束，作為綜合組Z2（43 ℃，2 h后調節為38℃）。所有患者的體溫達到37.0 ℃時，僅給予保溫防止高熱。

1.3 觀察指標 （1）不同時間點患者的核心溫度：所有患者在氣管插管的同時，將測溫探頭（型號：W0001F，批號：JA20181110009，廠家：深圳美的連醫療電子股份有限公司）經一側鼻孔置于軟腭后側的鼻咽部，以監測患者的核心溫度，分別記錄麻醉誘導后即手術患者基礎麻醉生效后（T1）、手術開始后30 min（T2）、手術開始后60 min（T3）、手術開始后120 min（T4）、手術結束時即關腹完畢即刻的鼻咽溫度（T5）。（2）不同時間點患者的平均動脈血壓和心率。（3）患者術后麻醉恢復情況：包括術后蘇醒時間與寒戰、躁動、發熱等。術后蘇醒時間的計算，參照Sterward蘇醒評分標準。寒戰評級采用Wrench分級［11］方法，0級：無寒戰；I級：面、頸部肌肉輕微顫動；Ⅱ級：上肢、胸部肌肉明顯顫動；Ⅲ級：下肢、腹部肌肉劇烈顫動或整個軀體明顯抖動；除0級外，均判定為發生寒戰。躁動分級評分標準［12］：安靜、合作無躁動，1分；焦慮、激動但可配合，2分；輕度躁動、哭鬧，3分；嚴重躁動、定向力障礙、不能合作，4分；躁動評分≤2 分，認為無躁動。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件。計量資料以（）表示，采用重復測量方差分析；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者一般資料及手術相關指標比較 見表1。

表1 四組患者一般資料及手術相關指標比較（）

表1 四組患者一般資料及手術相關指標比較（）

項目 H組 M組 Z1組 Z2組 F/χ2值 P值男［n（%）］19（63.33） 20（66.67） 20（66.67） 20（66.67） 0.111 0.990年齡（歲） 68.9±7.4 71.4±7.5 70.9±7.8 71.2±6.5 0.737 0.532室溫（℃） 23.1±0.5 23.0±0.6 23.1±0.5 22.9±0.6 0.356 0.785手術時間（min） 155±14 146±17 151±17 147±13 0.634 0.595切口長度（cm）7.43±1.33 7.96±1.32 7.50±1.51 7.44±1.29 0.805 0.493輸液量（ml） 2302±52 2305±56 2314±43 2292±44 0.834 0.478失血量（ml） 274±35 266±29 274±39 273±34 1.031 0.382

2.2 四組患者不同時間點的核心體溫比較 結果顯示，患者的體溫隨時間延長呈逐步下降趨勢，差異有統計學意義（F=62.690，P=0.00）；分組間與分組內的交互作用對體溫的影響也有統計學差異（F=5.272，P=0.00＜0.01）。在T3、T4時間點，M組體溫與Z1組比較下降了0.328 ℃（95%CI：-0.421 -0.236），差異有統計學意義（P=0.00）；M 組體溫與 Z2 組比較下降了 0.436 ℃（95%CI：-0.528 -0.343），差異有統計學意義（P=0.00）；M組體溫與H組比較下降了0.330℃（95%CI：-0.423 -0.238），差異有統計學意義（P=0.00）。在T5時間點，H組體溫與Z1組比較下降了0.104℃（95%CI：-0.197 -0.012），差異有統計學意義（P=0.02）。見表2。

表2 四組患者不同時間點的體溫比較［℃，（）］

表2 四組患者不同時間點的體溫比較［℃，（）］

組別 T1 T2 T3 T4 T5 H 組 36.7±0.3 35.9±0.6 36.2±0.4 36.2±0.3 35.9±0.2 Z1 組 36.7±0.4 35.9±0.4 36.3±0.4 36.1±0.5 36.4±0.5 Z2 組 36.6±0.3 35.9±0.3 35.9±0.4 36.4±0.3 36.3±0.5 M 組 36.6±0.4 35.8±0.4 36.3±0.4 35.9±0.3 36.0±0.1 F值 1.239 1 24.476 12.989 18.705 P 值 0.299 0.395 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 四組患者不同時間點的平均動脈血壓和心率比較 見表3。

表3 四組患者不同時間點的平均動脈血壓和心率比較（）

表3 四組患者不同時間點的平均動脈血壓和心率比較（）

指標 組別 T1 T2 T3 T4 T5平均動脈壓（mmHg）H組 91.6±13.386.5±13.088.8±11.189.5±11.4 93.2±8.3 Z1組 96.0±12.690.8±12.184.8±12.087.2±12.2 93.1±8.8 Z2組 95.3±13.0 85.4±7.8 87.5±8.2 94.1±10.6 89.8±16.3 M 組 94.5±11.9 86.3±8.1 90.2±7.2 91.5±11.8 90.7±10.0 F值 0.702 1.600 1.598 1.854 0.648 P值 0.552 0.193 0.194 0.142 0.585心率（次/min） H組 68.2±9.4 65.2±7.2 71.0±8.5 72.1±9.6 73.0±10.1 Z1組 67.7±11.665.4±10.969.5±11.567.8±12.3 67.2±12.5 Z2 組 69.2±9.8 65.7±6.7 75.4±12.473.4±12.0 67.1±8.2 M 組 66.5±11.5 65.6±6.1 76.4±14.275.0±13.0 68.6±8.8 F值 0.338 0.023 2.418 2.027 2.268 P值 0.797 0.995 0.069 0.113 0.084

2.4 四組患者的術后麻醉恢復情況比較 見表4。

表4 四組患者的術后麻醉恢復情況比較［n（%）］

3 討論

本研究四組患者進入手術室后，其核心溫度隨時間延長呈逐步下降趨勢，分析原因有以下幾個方面：（1）手術、麻醉因素：機體全麻后下丘腦體溫調節中樞被抑制可導致體溫下降［13］；術中切口暴露、液體蒸發以及出血等因素致使熱量進一步丟失。（2）環境因素：患者進入手術室后，自身體表溫度高于環境溫度，熱量可經輻射、傳導、對流等形式向外界環境彌散。尤其是在炎熱的夏季，患者從病房至手術室的途中，環境溫度上升導致汗出，進入手術室后溫度又驟然下降，會加重熱量流失，而且手術室的大流量凈化空氣層流設備在快速、高效凈化室內環境的同時，也會加速室內空氣的對流而加劇熱量的丟失［14］。（3）年齡因素：老年患者因代謝率低、血液循環慢、對冷刺激反應弱等生理退行性改變，在相同條件下更易發生低體溫。

充氣式升溫毯，是通過升溫儀將設定溫度的熱空氣吹入與患者體表接觸的毯內，起到主動維持或升高體溫的作用［15］。本文四組患者分別給予設置不同的加溫溫度，研究發現M組患者在基礎麻醉生效后（T1）、手術開始后30 min（T2）兩個時間點的體溫下降幅度高于其余三組，提示設置38℃的保溫溫度不能滿足此階段患者的熱量需求。由于全麻后60 min內機體會遭受麻醉手術、環境、年齡等因素的同時疊加作用，體溫下降最為劇烈，可達0.5 ℃～1.5 ℃，故此階段將充氣式保溫毯設為高檔43 ℃，可為患者補充更多的熱量，符合此時的生理需求，與鄧潤菊等［16］的研究結果類似。手術開始后60 min（T3）與手術開始后 120 min（T4）兩個時間點，H組和Z2組部分患者的體溫上升較快甚至出汗，與Z1組比較，體溫穩定回升至麻醉誘導前，提示此階段以38 ℃的保溫設置即可滿足機體的熱量需求。本研究認為，此階段導致機體體溫下降的各項因素均趨于穩定，熱量丟失主要以手術因素為主，若仍維持43 ℃的熱量供給，易導致患者體溫升高甚至出汗。SESSLER等［17］給予參與研究的志愿者持續吹入43 ℃暖風，1 h后未有出汗或不適感，但2 h后50%的志愿者出現體溫升高、出汗等不適感，故認為持續43 ℃暖風吹入致體溫過高反而限制了熱交換效率，不利于體溫保護。手術結束時（T5），H組患者的體溫反而低于Z1組和Z2組，可能是由于體溫過高或升高過快時啟動了體內負反饋調節，機體會通過排汗等方式降低體溫。綜前，根據老年患者的生理特點將充氣式升溫儀檔位設定至43 ℃，1 h后調節為38 ℃，較其他保溫策略更為有效。

本研究四組患者的基線資料比較，無明顯統計學差異。考慮影響患者麻醉后恢復的因素與保溫溫度及時長設置有關。M組、H組患者的術后蘇醒時間明顯長于Z1、Z2組，可能與患者發生低體溫后，肝腎血流減少、腎小球的濾過率降低導致藥物半衰期延長，造成麻醉藥物儲積有關，而蘇醒時間的延長又會進一步加劇熱量丟失，形成惡性循環；而溫度過高時，機體出汗致使體溫下降，也會導致蘇醒延遲。所以，38 ℃相較于43 ℃更接近人體的生理溫度，對維持術中的產熱與散熱平衡更為有利。潘菊艷［18］研究表明，溫度過高同樣會引起蘇醒延遲，與本研究結果一致。M組患者術后寒戰的發生率高于其余三組，考慮是由于38 ℃的保溫策略不能為機體提供足夠的熱量抵抗低體溫，導致骨骼肌熱能的誘導增加繼而出現寒戰，與金歌等［19］的研究結果一致。本研究還發現，H組、Z2組和M組患者的躁動發生次數均多于Z1組，考慮與患者體溫過高造成不適有關。

綜上，老年結直腸癌患者手術采用將充氣式保溫毯設為43 ℃、1 h后調節為38 ℃維持的保溫策略，可減少低體溫及相關并發癥的發生，促進患者快速康復。