精細(xì)化線性引導(dǎo)法在蛇咬傷診療中的護(hù)理應(yīng)用

徐旭遠(yuǎn) 周海芳 何建群 朱小可

我國(guó)每年被毒蛇咬傷人數(shù)約30萬(wàn)，發(fā)生率非常高，具有季節(jié)性的流行病學(xué)特點(diǎn)，集中發(fā)生在夏秋季，5～10月份為高峰期［1］，輕者僅表現(xiàn)為局部組織損傷，重者可導(dǎo)致凝血功能障礙，侵犯神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，出現(xiàn)危及生命的全身反應(yīng)癥狀［2］。本院是杭州市蛇咬傷救治中心之一，為杭州市蛇毒血清儲(chǔ)備較為完善的醫(yī)療單位，每年收治蛇咬傷患者八百余人。因其治療環(huán)節(jié)眾多且過(guò)程繁雜，故設(shè)計(jì)優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理模式，全面及時(shí)的評(píng)估、縮短入院至用藥的時(shí)間差，顯得尤為重要。近年來(lái)，線性引導(dǎo)法被護(hù)理模式引用，在急性腦梗死靜脈溶栓患者中取得較為理想的護(hù)理效果［3］。精細(xì)化線性引導(dǎo)法是將眾多繁雜的護(hù)理程序進(jìn)行歸納整理，以線性引導(dǎo)的方式呈現(xiàn)，方便護(hù)士記憶及分工協(xié)作，護(hù)理思路更清晰明確，可提高治療效率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2018年1月至2019年12月本院急診科收治的蛇咬傷患者184例，根據(jù)護(hù)理模式的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組各92例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：確有蛇咬傷病史；入院前未接受過(guò)蛇咬傷治療；年齡18～78歲；咬傷部位在四肢；被蛇咬傷至入院時(shí)間＜12 h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：蛇咬傷后飲酒者；妊娠及哺乳期患者；既往患有嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能不全及其他重大基礎(chǔ)疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組：采用一般蛇咬傷常規(guī)護(hù)理，患者至相應(yīng)的區(qū)域接受診治，根據(jù)醫(yī)囑予化驗(yàn)及藥物治療，給予常規(guī)的心理護(hù)理及病情用藥觀察。觀察組：實(shí)施精細(xì)化線性引導(dǎo)法，以專科護(hù)士為主導(dǎo)，組員經(jīng)統(tǒng)一學(xué)習(xí)培訓(xùn)。患者入急診，測(cè)量生命體征，由責(zé)任組長(zhǎng)根據(jù)患者的咬傷時(shí)間、部位、腫脹程度、出血情況、毒蛇種類、癥狀及生命體征等情況進(jìn)行初步判斷，將患者安置于搶救室或觀察室后，根據(jù)護(hù)理人員數(shù)量對(duì)線性進(jìn)行分配，護(hù)理人員領(lǐng)取相應(yīng)的線性后，以精細(xì)化線性引導(dǎo)模式開(kāi)展蛇咬傷急診護(hù)理活動(dòng)。（1）標(biāo)本線：迅速采集血常規(guī)、生化、心肌酶譜、凝血功能等血標(biāo)本并及時(shí)送檢；（2）用藥線：開(kāi)通大靜脈通路，予抗蛇毒血清、抗感染、破傷風(fēng)抗毒素、脫水、糖皮質(zhì)激素等治療；（3）消腫線：蛇咬傷部位予及時(shí)清創(chuàng)，如有大水泡則應(yīng)用注射器無(wú)菌操作下抽干凈，再予碘伏反復(fù)消毒，其余腫脹部位避開(kāi)傷口3 cm予蛇傷散均勻涂抹超過(guò)腫脹部位，每班涂1次；（4）觀察線：觀察患者體溫、心率、血壓、呼吸、氧飽和度、瞳孔、意識(shí)、吞咽功能、尿量、尿色的變化，口腔黏膜、牙齦有無(wú)出血，皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，傷口的滲血情況及大便的顏色，患肢末梢皮溫、血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)度、皮膚張力、動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，上肢咬傷每班測(cè)量雙側(cè)臂圍，下肢咬傷每班測(cè)量雙側(cè)腿圍；（5）疼痛線：給予分散注意力，遵醫(yī)囑給予止痛藥物、耳穴埋豆等治療；（6）心理線：疏導(dǎo)患者緊張情緒，向患者展示本院蛇咬傷治療的專科特色、痊愈的案例，充分解釋配合治療的重要性，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；（7）教育線：以通俗易懂的語(yǔ)言講解病程、治療方案及注意事項(xiàng)，引導(dǎo)患者積極配合治療；（8）預(yù)見(jiàn)線：預(yù)防骨筋膜式綜合癥的發(fā)生，從護(hù)理角度評(píng)估圍封閉式負(fù)壓引流術(shù)的緊急情況并設(shè)計(jì)應(yīng)對(duì)方案，預(yù)防傷口組織感染壞死、肢體活動(dòng)功能障礙，做好早期肢體功能康復(fù)鍛煉，做好血液凈化治療、氣管插管及搶救準(zhǔn)備；（9）轉(zhuǎn)運(yùn)線：聯(lián)系好病房或手術(shù)室，嚴(yán)密觀察病情變化，提供相關(guān)檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理，做好交接工作。

1.3 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥情況：傷口感染或壞死范圍擴(kuò)大、肢體功能障礙、骨筋膜式綜合征、腎衰竭、呼吸衰竭。②疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VSA），0分表示無(wú)痛感，10分表示嚴(yán)重疼痛［4］。③住院時(shí)間：接診至患者出院時(shí)間。④滿意度：分為滿意、較為滿意、不滿意，滿意度=滿意率+較為滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以M（IQR）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較（）

表1 兩組基線資料比較（）

年齡（歲）組別 n 性別（男）［n（%）］體重（kg）疼痛評(píng)分（分）蛇咬傷至入院時(shí)間（h）蛇咬傷部位［n（%）］上肢 下肢觀察組 92 54（58.7） 43.6±10.2 64.6±11.4 4.63±0.82 5.57±5.26 57（62.0）35（38.0）對(duì)照組 92 57（62.0） 42.5±11.6 63.2±10.3 4.61±0.74 5.99±4.29 53（57.6）39（42.4）P值 0.651 0.375 0.320 0.574 0.557 0.548 χ2/t值 0.204 0.645 0.998 0.744 0.343 0.362

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者的疼痛評(píng)分、住院時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的疼痛評(píng)分、住院時(shí)間比較（）

表3 兩組患者的疼痛評(píng)分、住院時(shí)間比較（）

組別 n 疼痛評(píng)分（分） 住院時(shí)間（d）觀察組 92 1.46±0.09 5.90±0.17對(duì)照組 92 2.60±0.12 11.53±0.96 P值 ＜0.001 ＜0.001 t值 12.14 35.46

2.4 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較［n（%）］

3 討論

蛇毒主要分為神經(jīng)毒、血循毒及混合毒［5］。神經(jīng)毒可引起呼吸肌麻痹、肌無(wú)力等癥狀，甚至死亡。血循毒可引起凝血功能異常、彌散性血管內(nèi)凝血，甚至多臟器出血及功能障礙［6］。于蛇咬傷早期靜脈滴注抗蛇毒血清，抗蛇毒血清與無(wú)發(fā)揮作用前的蛇毒結(jié)合，可減輕蛇毒對(duì)機(jī)體的損傷［7］。毒蛇咬傷后的病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后與能否早期正確處理、及時(shí)治療用藥密切相關(guān)［8］。高效、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)亦對(duì)蛇咬傷患者的治療與康復(fù)有著至關(guān)重要的作用［9］。傳統(tǒng)的護(hù)理模式?jīng)]有有效的護(hù)理行為引導(dǎo)，護(hù)理人員面對(duì)繁重的護(hù)理工作容易出現(xiàn)護(hù)理重復(fù)、護(hù)理遺漏、思維欠清、顧此失彼、協(xié)作低效等缺陷，可能導(dǎo)致耽誤治療時(shí)間、不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)處治等情況。

精細(xì)化線性引導(dǎo)法將繁雜的護(hù)理工作進(jìn)行梳理，歸納總結(jié)成9條引導(dǎo)線。護(hù)理人員在接到蛇咬傷患者后，立即領(lǐng)取標(biāo)本線、消腫線、心理線及教育線進(jìn)行分工協(xié)作，可同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行多方位的治療及護(hù)理。在醫(yī)生診療開(kāi)具醫(yī)囑后，用藥線、疼痛線、觀察線緊跟其上，可大大提高護(hù)理效率，填補(bǔ)時(shí)間縫隙。本研究對(duì)照組患者入院至清創(chuàng)消腫時(shí)間平均為90 min，入院至使用抗蛇毒血清時(shí)間平均為80 min，而觀察組患者入院至清創(chuàng)消腫時(shí)間平均縮短至20 min，入院至用抗蛇毒血清時(shí)間平均為45 min，盡快地進(jìn)行傷口清創(chuàng)處理，縮短患者入院至用藥時(shí)間，最大程度地減少毒素吸收，提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間。觀察線和預(yù)見(jiàn)線貫穿護(hù)理全過(guò)程，時(shí)刻提醒護(hù)理人員關(guān)注患者的病情以及凝血功能、血常規(guī)等化驗(yàn)結(jié)果的變化，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，并為及時(shí)處置并發(fā)癥進(jìn)行超前的人員、用物及方案準(zhǔn)備，為并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)與及時(shí)介入奠定了堅(jiān)實(shí)的護(hù)理基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。心理線與教育線拉近了醫(yī)患之間的距離，通過(guò)增強(qiáng)醫(yī)患溝通，患者更能體會(huì)護(hù)理的專業(yè)性及自身被重視的感覺(jué)，對(duì)蛇咬傷的治愈更有信心，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感倍增，對(duì)護(hù)理工作的滿意度更高。

以精細(xì)化線性引導(dǎo)模式開(kāi)展護(hù)理工作，護(hù)理人員的工作條理更清晰，分工更明確，交流更便捷，反應(yīng)更迅速，使蛇咬傷患者的救治更迅速暢通，做到早清創(chuàng)、早用藥以及全面及時(shí)的評(píng)估，尤其是在多名蛇咬傷患者同時(shí)入急診治療時(shí)，精細(xì)化線性引導(dǎo)法的優(yōu)勢(shì)更加顯著。