精細化線性引導法在蛇咬傷診療中的護理應用

徐旭遠 周海芳 何建群 朱小可

我國每年被毒蛇咬傷人數約30萬，發生率非常高，具有季節性的流行病學特點，集中發生在夏秋季，5～10月份為高峰期［1］，輕者僅表現為局部組織損傷，重者可導致凝血功能障礙，侵犯神經肌肉系統，出現危及生命的全身反應癥狀［2］。本院是杭州市蛇咬傷救治中心之一，為杭州市蛇毒血清儲備較為完善的醫療單位，每年收治蛇咬傷患者八百余人。因其治療環節眾多且過程繁雜，故設計優質高效的護理模式，全面及時的評估、縮短入院至用藥的時間差，顯得尤為重要。近年來，線性引導法被護理模式引用，在急性腦梗死靜脈溶栓患者中取得較為理想的護理效果［3］。精細化線性引導法是將眾多繁雜的護理程序進行歸納整理，以線性引導的方式呈現，方便護士記憶及分工協作，護理思路更清晰明確，可提高治療效率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2018年1月至2019年12月本院急診科收治的蛇咬傷患者184例，根據護理模式的不同分為對照組和觀察組，每組各92例。（1）納入標準：確有蛇咬傷病史；入院前未接受過蛇咬傷治療；年齡18～78歲；咬傷部位在四肢；被蛇咬傷至入院時間＜12 h。（2）排除標準：蛇咬傷后飲酒者；妊娠及哺乳期患者；既往患有嚴重肝腎功能不全、凝血功能不全及其他重大基礎疾病者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 護理方法 對照組：采用一般蛇咬傷常規護理，患者至相應的區域接受診治，根據醫囑予化驗及藥物治療，給予常規的心理護理及病情用藥觀察。觀察組：實施精細化線性引導法，以專科護士為主導，組員經統一學習培訓。患者入急診，測量生命體征，由責任組長根據患者的咬傷時間、部位、腫脹程度、出血情況、毒蛇種類、癥狀及生命體征等情況進行初步判斷，將患者安置于搶救室或觀察室后，根據護理人員數量對線性進行分配，護理人員領取相應的線性后，以精細化線性引導模式開展蛇咬傷急診護理活動。（1）標本線：迅速采集血常規、生化、心肌酶譜、凝血功能等血標本并及時送檢；（2）用藥線：開通大靜脈通路，予抗蛇毒血清、抗感染、破傷風抗毒素、脫水、糖皮質激素等治療；（3）消腫線：蛇咬傷部位予及時清創，如有大水泡則應用注射器無菌操作下抽干凈，再予碘伏反復消毒，其余腫脹部位避開傷口3 cm予蛇傷散均勻涂抹超過腫脹部位，每班涂1次；（4）觀察線：觀察患者體溫、心率、血壓、呼吸、氧飽和度、瞳孔、意識、吞咽功能、尿量、尿色的變化，口腔黏膜、牙齦有無出血，皮膚有無瘀點、瘀斑，傷口的滲血情況及大便的顏色，患肢末梢皮溫、血運、感覺、活動度、皮膚張力、動脈搏動等情況，上肢咬傷每班測量雙側臂圍，下肢咬傷每班測量雙側腿圍；（5）疼痛線：給予分散注意力，遵醫囑給予止痛藥物、耳穴埋豆等治療；（6）心理線：疏導患者緊張情緒，向患者展示本院蛇咬傷治療的專科特色、痊愈的案例，充分解釋配合治療的重要性，使其增強戰勝疾病的信心；（7）教育線：以通俗易懂的語言講解病程、治療方案及注意事項，引導患者積極配合治療；（8）預見線：預防骨筋膜式綜合癥的發生，從護理角度評估圍封閉式負壓引流術的緊急情況并設計應對方案，預防傷口組織感染壞死、肢體活動功能障礙，做好早期肢體功能康復鍛煉，做好血液凈化治療、氣管插管及搶救準備；（9）轉運線：聯系好病房或手術室，嚴密觀察病情變化，提供相關檢查及轉運護理，做好交接工作。

1.3 觀察指標 ①并發癥情況：傷口感染或壞死范圍擴大、肢體功能障礙、骨筋膜式綜合征、腎衰竭、呼吸衰竭。②疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VSA），0分表示無痛感，10分表示嚴重疼痛［4］。③住院時間：接診至患者出院時間。④滿意度：分為滿意、較為滿意、不滿意，滿意度=滿意率+較為滿意率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布以M（IQR）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 見表1。

表1 兩組基線資料比較（）

表1 兩組基線資料比較（）

年齡（歲）組別 n 性別（男）［n（%）］體重（kg）疼痛評分（分）蛇咬傷至入院時間（h）蛇咬傷部位［n（%）］上肢 下肢觀察組 92 54（58.7） 43.6±10.2 64.6±11.4 4.63±0.82 5.57±5.26 57（62.0）35（38.0）對照組 92 57（62.0） 42.5±11.6 63.2±10.3 4.61±0.74 5.99±4.29 53（57.6）39（42.4）P值 0.651 0.375 0.320 0.574 0.557 0.548 χ2/t值 0.204 0.645 0.998 0.744 0.343 0.362

2.2 兩組并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者的疼痛評分、住院時間比較 見表3。

表3 兩組患者的疼痛評分、住院時間比較（）

表3 兩組患者的疼痛評分、住院時間比較（）

組別 n 疼痛評分（分） 住院時間（d）觀察組 92 1.46±0.09 5.90±0.17對照組 92 2.60±0.12 11.53±0.96 P值 ＜0.001 ＜0.001 t值 12.14 35.46

2.4 兩組患者對護理的滿意度比較 見表4。

表4 兩組患者對護理的滿意度比較［n（%）］

3 討論

蛇毒主要分為神經毒、血循毒及混合毒［5］。神經毒可引起呼吸肌麻痹、肌無力等癥狀，甚至死亡。血循毒可引起凝血功能異常、彌散性血管內凝血，甚至多臟器出血及功能障礙［6］。于蛇咬傷早期靜脈滴注抗蛇毒血清，抗蛇毒血清與無發揮作用前的蛇毒結合，可減輕蛇毒對機體的損傷［7］。毒蛇咬傷后的病情嚴重程度以及預后與能否早期正確處理、及時治療用藥密切相關［8］。高效、規范、優質的護理干預亦對蛇咬傷患者的治療與康復有著至關重要的作用［9］。傳統的護理模式沒有有效的護理行為引導，護理人員面對繁重的護理工作容易出現護理重復、護理遺漏、思維欠清、顧此失彼、協作低效等缺陷，可能導致耽誤治療時間、不能及時發現病情變化并及時處治等情況。

精細化線性引導法將繁雜的護理工作進行梳理，歸納總結成9條引導線。護理人員在接到蛇咬傷患者后，立即領取標本線、消腫線、心理線及教育線進行分工協作，可同時對患者進行多方位的治療及護理。在醫生診療開具醫囑后，用藥線、疼痛線、觀察線緊跟其上，可大大提高護理效率，填補時間縫隙。本研究對照組患者入院至清創消腫時間平均為90 min，入院至使用抗蛇毒血清時間平均為80 min，而觀察組患者入院至清創消腫時間平均縮短至20 min，入院至用抗蛇毒血清時間平均為45 min，盡快地進行傷口清創處理，縮短患者入院至用藥時間，最大程度地減少毒素吸收，提高治療效果，減少并發癥的發生，縮短患者住院時間。觀察線和預見線貫穿護理全過程，時刻提醒護理人員關注患者的病情以及凝血功能、血常規等化驗結果的變化，警惕并發癥的發生，并為及時處置并發癥進行超前的人員、用物及方案準備，為并發癥的早期發現與及時介入奠定了堅實的護理基礎。本研究結果顯示，觀察組并發癥的發生率明顯低于對照組。心理線與教育線拉近了醫患之間的距離，通過增強醫患溝通，患者更能體會護理的專業性及自身被重視的感覺，對蛇咬傷的治愈更有信心，對醫護人員的信任感倍增，對護理工作的滿意度更高。

以精細化線性引導模式開展護理工作，護理人員的工作條理更清晰，分工更明確，交流更便捷，反應更迅速，使蛇咬傷患者的救治更迅速暢通，做到早清創、早用藥以及全面及時的評估，尤其是在多名蛇咬傷患者同時入急診治療時，精細化線性引導法的優勢更加顯著。