醫共體框架下提升基層醫生糖尿病規范管理能力的實踐

徐瑾鼎

目前，我國糖尿病發病人數已超過1億，發病率已接近10%，且呈逐年上升趨勢［1］。尤其是農村、鄉鎮等基層地區的糖尿病患者，受文化、年齡、區域、健康教育水平以及醫療衛生條件等因素的影響，由于對疾病本身及飲食、運動、健康教育等的重要性認知不足，導致整個基層區域的糖尿病管理達標率較低［2］。另外，基層醫院對糖尿病的篩查、診斷及后續治療尚無完善的管理體系，且基層醫院多為全科醫生，缺乏專業糖尿病管理經驗［3］。如何制定完善管理方案，切實落實醫共體框架需求，強化基層糖尿病管理達標率成為各方關注的重點問題。本研究針對醫共體框架下如何提升基層醫生的糖尿病管理能力展開分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取醫共體內基層醫生130名，其中鄉鎮衛生院醫生30名、村衛生室醫生100名；男醫生98名、女醫生32名；年齡25～67歲，平均（35.39±4.38）歲。（1）納入標準：自愿加入本次研究，在基層工作2年及以上。（2）排除標準：中途因其他研究無法繼續參與本次調查者；自身原因中途退出研究者；妊娠休假或外出學習等人員。

1.2 研究方法 （1）醫共體實施：開展糖尿病規范管理培訓以提升基層醫生糖尿病規范管理能力。①培訓內容：糖尿病基本理論培訓；糖尿病基本技能培訓；糖尿病綜合管理培訓。②培訓形式：采取糖尿病日常診療帶教相結合的培訓形式參與鄉鎮片區集中理論面授、集中技能實訓。③培訓考核：包括理論、實踐技能和培訓效果三個部分。理論考核在培訓當月月底以試卷的形式完成；技能考核在培訓當日完成，并在以后一個月的實踐帶教中應用；技能和理論考核合格發放糖尿病基層醫生上崗證；將參與培訓的糖尿病管理信息維護數量最多的一名基層醫生及其他任意一名鄉村醫生維護的糖尿病人在月底召集一次，采用評估單測評其維護質量，合格（≥60分）發補貼，不合格（＜60分）發原定補貼的一半。④開展工作：a.醫共體總院專科醫生確定診斷和管理方案，負責糖尿病規范管理的質量監管；b.鄉鎮衛生院（醫共體分院）全科醫生根據老年人健康管理的要求對糖尿病患者開展用藥指導與健康教育，并確定病人是否需要轉診至醫共體總院進一步診治等，對鄉村醫生篩查維護的質量進行指導；村醫根據糖尿病篩查維護登記表在本村開展工作；c.項目組建立抗糖微信群，用于糖尿病篩查維護登記表的傳輸及抗糖經驗的交流和分享。（2）問卷調查：根據2013年《中國糖尿病防治指南》和《中國糖尿病護理及教育指南》設計評估基層糖尿病防治能力的調查問卷，包括糖尿病健康教育技能、指導信念、糖尿病防治相關知識、人口學特征等幾個方面。該問卷共20題，總分為20分，答對1題賦值1分，答錯或不知道答案為0分，糖尿病相關基本知識和糖尿病健康教育相關知識各10題。糖尿病健康教育的技能掌握情況題作為等級變量進行賦值，從掌握得很差到掌握得很好依次賦值為1～5分，技能掌握情況的項目包括與患者溝通、對患者進行綜合評估等共10個問題，總計50分；糖尿病健康教育的指導信念題作為等級變量進行賦值，從很沒有信心到很有信心依次賦值為1～5分，包括進行糖尿病基礎知識指導的信念等共8個問題，總計40分。所有基層醫生分別于進行糖尿病規范管理培訓前后自行填寫問卷。（3）分組：收集基層醫生的糖尿病健康教育技能掌握情況以及健康指導信念評分、醫共體內所轄鄉鎮糖尿病血糖控制率與規范管理率等資料，實施醫共體前（2016年1月至2017年12月）作為對照組，實施醫共體后（2018年1月至2020年12月）作為觀察組。

1.3 觀察指標 回收調查問卷，分別統計糖尿病規范管理能力培訓前后的相關指標評分，通過對比分析進行培訓效果評價。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組糖尿病健康教育評分比較 見表1。

表1 兩組糖尿病健康教育評分比較［分，（）］

表1 兩組糖尿病健康教育評分比較［分，（）］

組別 與患者溝通 對患者的綜合評估 對患者的藥物治療 對患者的飲食指導 對患者的運動指導 對患者的心理疏導 對患者的勸阻吸煙 開展健康教育講座 制作健康傳播材料 隨訪技能觀察組 4.12±0.63 3.93±0.74 3.85±0.47 3.96±0.77 4.01±0.66 3.92±0.37 3.95±0.75 3.97±0.72 3.85±0.74 4.02±0.63對照組 3.92±0.63 3.62±0.73 3.25±0.83 3.37±0.37 3.47±0.57 3.59±0.74 3.35±0.71 3.26±0.37 3.44±0.82 3.36±0.75 t值 8.892 7.923 7.782 9.623 8.663 8.522 7.823 7.892 6.672 8.672 P值 0.032 0.021 0.036 0.041 0.012 0.034 0.036 0.043 0.031 0.032

2.2 兩組糖尿病健康指導信念評分比較 見表2。

表2 兩組糖尿病健康指導信念評分比較［分，（）］

表2 兩組糖尿病健康指導信念評分比較［分，（）］

組別 疾病基礎知識 自測血糖 膳食指導 食物交換份 運動指導 藥物治療 戒煙限酒 患者隨訪 總分觀察組 4.33±0.24 3.85±0.47 3.96±0.77 4.01±0.66 3.92±0.37 3.95±0.75 3.97±0.72 3.85±0.74 4.02±0.63對照組 4.02±0.53 3.25±0.83 3.37±0.37 3.47±0.57 3.59±0.74 3.35±0.71 3.26±0.37 3.44±0.82 3.36±0.75 t值 9.023 9.572 10.723 9.782 10.892 10.892 9.082 10.922 9.882 P值 0.021 ＜0.001 0.002 0.035 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.024

2.3 兩組糖尿病血糖控制率及規范管理率比較 見表3。

表3 兩組糖尿病血糖控制率及規范管理率比較

3 討論

糖尿病具有周身性、非傳染性等特點，其發病已趨向年輕化，隨著人口老齡化的不斷加劇，我國糖尿病患者的基數越來越大，已成為影響國民身心健康的主要慢性疾病之一［4］。隨著基層醫院及城鄉醫保的不斷落實，鄉鎮糖尿病患者的數量呈上升趨勢，基層醫療機構作為慢性疾病防控的主體與根本性保障，需要基層醫院工作人員擔負起所負責區域內慢性疾病的預防、治療以及管理工作［5］。基層醫生可與基層慢病患者直接、密切接觸，做好慢性病的預防、控制、診斷及宣教工作對患者的身心健康發展具有重要作用和意義［6］。因此，基層醫生對糖尿病等慢性疾病的預防、控制、相關知識、宣教技能等方面的掌握情況是能否順利開展基層糖尿病管理的重要前提，可直接影響基層糖尿病患者的血糖控制與整體管理效果［7］。

醫共體是將一個區域內的醫院與其他醫療服務機構組織聯系在一起，重新組合、構建的一個整體性全新醫療組織架構，是農村開展醫聯體建設的主要模式之一，法人代表的統一性和醫療組織的緊密性關聯是其主要特征。在醫共體框架下開展糖尿病規范管理培訓已成為提升基層醫務人員工作能力的主要方式和關鍵內容［8］。基層醫生作為醫療服務體系的主要落實者，是整個服務的基礎性環節，成為糖尿病等慢性疾病防控的根本性力量［9］，其自身對糖尿病防治的重視程度、慢病健康服務能力以及服務意識與該區域糖尿病的防治效果密切相關［10］。

基于醫共體框架背景下，基層醫生經糖尿病規范管理能力培訓后，其健康教育及健康指導信念相關評分明顯提升，各維度考核分數均高于培訓前（P＜0.05），所轄鄉鎮糖尿病血糖控制率為29%，規范管理率為91%。本研究的糖尿病規范管理能力培訓汲取了目前國內糖尿病防控的精華，并結合基層實際情況，借助靈活的培訓方式，在嚴格考核監管下開展，重視疾病的基礎理論、基礎技能以及綜合管理等要點，另借助微信群等形式減少基層人員工作量，提升工作效率。基層醫生糖尿病規范管理能力的培訓學習配合醫共體分院全科醫生進行糖尿病教育和管理，可形成醫共體內糖尿病規范管理可持續發展狀態和良性循環態勢［11］。

綜上，醫共體框架下開展基層醫生糖尿病規范管理培訓，可改善基層醫生糖尿病健康教育掌握程度，提升健康指導信念，對基層糖尿病患者的血糖控制及規范管理具有積極意義。