2型糖尿病患者采取標準化代謝性疾病管理的效果評價

吳琳瑾 鄭林燕 李靜欣 酈特軍 葛孟華 王愛芳

目前，我國面臨糖尿病患病率上升加快，居民對糖尿病的知曉率、治療率、控制率均偏低的現狀［1-2］。研究顯示，我國門診2型糖尿病患者的知曉率為38.6%，治療率為35.6%［2］。長期血糖控制不佳，可導致多種并發癥、高致殘率、高致死率，給社會帶來沉重的疾病負擔，影響經濟可持續發展。因此，如何有效地提高糖尿病患者的疾病知曉率、治療率、控制率等成為亟待解決的問題。自2018年起，本院依托標準化代謝性疾病管理中心（National Metabolic Management Center，MMC）結合數字化隨訪系統，對門診糖尿病患者進行綜合化管理實踐。本文旨在探討MMC對于糖尿病管理的效果以及存在的問題，為慢性病的健康管理提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2020年1月在本院內分泌科門診就診的2型糖尿病患者380例，按照隨機數字表法分為MMC組和對照組，每組各190例。（1）納入標準：（1）符合《中國2型糖尿病防治指南2017》［3］2型糖尿病的診斷標準；同意參與且配合問卷調查；年齡40～70歲。（2）排除標準：1型糖尿病、妊娠糖尿病、繼發糖尿病等患者；合并有腦血管意外、心力衰竭等嚴重并發癥者；合并意識障礙、精神障礙等無法配合問卷調查者；拒絕問卷調查者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 糖尿病管理方法 （1）對照組：患者按照普通門診流程就診，在門診分診臺自助獲取疾病講座、微信公眾號等信息；入組1年后，根據入組信息進行回訪。（2）MMC組：患者在標準化代謝性疾病管理中心進行登記，并一站式完成血糖檢測、抽血檢驗、糖尿病并發癥篩查等所有檢查［4］。專科醫生：①在MMC開設糖尿病專科門診，由固定的專科醫生出診，電腦直連MMC系統，可查閱患者完整的過往資料，并根據最新的檢查檢驗結果指導患者用藥、調整生活方式，為其制定個性化治療方案，最后預約下一次復診時間。②每月10號聯合糖尿病專科護士，開展針對疾病知識、護理方法、膳食運動等方面的系統化健康教育，并設立至少15 min的互動環節，了解患者對疾病知識的掌握情況，解答患者疑問。③設立糖尿病健康微信公眾號，定期推送糖尿病相關健康知識，由專人維護。④利用信息化技術（MMC醫家APP和MMC管家APP）聯通院內外糖尿病患者管理，患者可在APP上自主上傳血糖信息，然后醫生根據患者的血糖情況進行遠程指導。專科護士：①在患者第1次登記信息時，分發糖尿病健康知識卡片，并進行初步糖尿病知識宣教，如飲食指導、運動指導、藥物安全、起始胰島素治療、胰島素注射指導等。②及時更新患者就診信息，建立隨訪檔案，隨訪數據庫由專人管理，每月月底整理患者隨訪資料，針對當月隨訪血糖不達標的患者，致電邀請其參加次月的健康教育講座。③根據醫生預約的復診時間，利用MMC隨訪系統，提前短信通知患者按時就診；若患者逾期未復診，逾期1月以上者進行電話隨訪，以了解患者當前的血糖管理、藥物使用等情況，并敦促患者規范治療。

1.3 觀察指標 （1）糖尿病相關知識掌握程度：采用世界健康基金會中國糖尿病教育項目糖尿病問卷［5］，滿分30分，答對1題為1分，答錯0分。（2）空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等指標水平，均于基線時、隨訪1年后進行評估檢測。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（）表示，采用獨立樣本t檢驗或協方差分析；計數資料以例數（n）表示，采用卡方檢驗；影響血糖達標的獨立影響因素采用二元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 見表1。

表1 兩組基線資料比較（）

表1 兩組基線資料比較（）

合并高血脂癥（n）MMC 組 190 88/102 57.58±9.30 24.36±2.71 8.08±4.96 89 37對照組 190 98/92 57.47±9.23 24.33±3.65 7.42±5.63 91 35 t/χ2值 1.053 0.069 0.043 0.688 0.042 0.069 P值 0.305 0.945 0.955 0.493 0.837 0.793組別 n 男/女（n） 年齡（歲） BMI（kg/m2）病程（年） 合并高血壓癥（n）

2.2 兩組隨訪情況比較 隨訪1年，兩組患者均無失訪。MMC組1年內來院隨訪≥3次的患者共133例，對照組1年內來院隨訪≥3次的患者共107例，組間比較差異有統計學意義（χ2=7.645，P=0.006）。

2.3 兩組問卷得分比較 基線時，MMC組糖尿病問卷得分為（18.30±4.07）分，對照組問卷得分為（18.53±4.63）分，組間比較差異無統計學意義（t=0.293，P=0.770）。隨訪1年后，MMC組糖尿病問卷得分為（23.33±2.83）分，對照組問卷得分為（19.93±5.07）分，組間比較有顯著差異（t=3.617，P=0.001）。

2.4 治療前后兩組血糖相關指標比較 見表2。

表2 治療前后兩組血糖相關指標比較［mmol/L，（）］

表2 治療前后兩組血糖相關指標比較［mmol/L，（）］

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 空腹血糖 餐后血糖 糖化血紅蛋白（%）基線 隨訪1年后 基線 隨訪1年后 基線 隨訪1年后MMC 組 1908.73±3.09 6.86±1.08* 12.08±4.49 8.13±1.20* 9.30±2.37 6.95±0.82*對照組 1907.90±2.74 7.84±3.12 11.23±4.00 9.08±2.53 9.13±2.30 7.86±2.13 t值 -1.537 4.073 -1.103 2.123 -0.387 2.516 P值 0.127 0.048 0.272 0.037 0.700 0.014

2.5 隨訪過程中兩組低血糖發生情況比較 MMC組有13例患者自訴有明顯的低血糖癥狀，對照組有16例自訴存在明顯的低血糖癥狀，組間比較無明顯統計學差異（χ2=0.336，P=0.562）。

2.6 影響血糖達標的單因素分析 以隨訪1年后患者的糖化血紅蛋白是否達標作為因變量進行單因素分析，結果顯示糖尿病管理方法（組別）、糖尿病知識問卷得分、患者年齡、病程等因素均有統計學差異（P＜0.05）。見表3。

表3 影響血糖達標的單因素分析

2.7 影響血糖達標的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析結果為基礎，將糖尿病管理方法、糖尿病知識問卷得分、年齡、病程等因素作為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，MMC管理、短病程有助于血糖控制達標（P＜0.05）。見表4。

表4 影響血糖達標的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著我國經濟發展、人民生活方式改變以及人口老齡化的加劇，糖尿病的患病率逐年增高，至2013年已上升至10.4%［6］，且疾病知曉率、治療率、控制率均較低［1-2］。針對此類問題，我國開展了不同形式的糖尿病管理實踐，主要包括醫院-社區一體化管理模式，社區、疾控、醫院三位一體模式，以患者為中心的團隊服務模式等。醫院-社區一體化管理模式，強調二、三級醫院與基層醫院之間的聯動，在提高基層慢病防治能力和同質化診治水平的基礎上，促進糖尿病的分級診療，實踐證明可以提高糖尿病的治療率和控制率［7-8］。社區、疾控、醫院三位一體模式由疾控機構和醫療機構共同指導社區開展全程健康服務，包括健康教育、疾病篩查、疾病管理等，通過加強糖尿病患者的自我管理健康教育，進而改善糖尿病患者的健康狀況［9］。以患者為中心的團隊服務模式由專科醫師、全科醫生、健康管理師共同參與，對糖尿病患者的代謝指標干預效果明顯［10］。

本研究采用標準化代謝性疾病管理是一種全新的糖尿病實踐形式。標準化代謝性疾病管理中心（MMC），是在2016年由中國工程院院士寧光教授牽頭發起，并在全國范圍內建設推廣的代謝性疾病標準化管理體系［4］。本研究表明，患者在MMC進行糖尿病慢病管理，1年內來院隨訪≥3次的患者比例升高，可見隨訪依從性增加；而且MMC組患者的空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白等指標水平均低于對照組，多因素Logistic回歸分析顯示MMC管理有助于血糖控制達標，也提示MMC管理能夠提高糖尿病的治療率和控制率。

MMC模式強調慢性病的自我管理，MMC模式下醫患可以通過醫家APP與管家APP實現血糖的遠程管理［4］。在本研究的起始階段，筆者發現有8.3%的患者因使用老年機而無法使用醫家APP，有25.0%的患者因擔心自己學不會操作而拒絕使用醫家APP，在安裝并嘗試使用醫家APP的患者中，堅持定期上傳數據的患者僅有10.0%。這可能與于本院就診的患者主要來自鄉鎮農村、文化程度相對偏低有關，因此未能將醫家APP的使用情況納入研究。

綜上，利用MMC中心進行糖尿病慢性病管理可以增強患者的治療依從性，提高疾病的知曉率與治療率。以本院為代表的地區級醫院，在MMC的同質化管理基礎上亦需因地制宜，根據自身特點適當調整糖尿病管理方式，以實現糖尿病患者的有效管理。