智謀的研究進展及對卒中后抑郁護理的啟示

賀鈺 劉延錦 郭麗娜 朱義如 郭玉茹 魏苗 王琦

(1.鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450052)

腦卒中是世界第二大致死原因，每年死亡人數約620萬；全球卒中負擔處于上升趨勢[1-3]。75%的卒中幸存者可出現不同程度的肢體、語言和視覺障礙，日常生活受到嚴重影響[4-5]。持續、長期感知壓力的腦卒中患者易患抑郁癥，也稱為卒中后抑郁(Post-stroke depression ，PSD)[6]。有研究[7-8]顯示，PSD患病率約為29%，并且隨著時間推移，其復發率也明顯升高。PSD不僅影響患者的康復效果和生活質量，還會使患者出現情感障礙、認知障礙，增加死亡和自殺的風險[9]。智謀(Resourcefulness)作為一種可習得的認知-行為自控能力，不僅有助于緩解患者壓力，還能調節應激與抑郁之間的關系，防止抑郁癥狀的發展[10-11]。本文通過對智謀理論進行綜述，旨在為改善PSD患者的抑郁情緒、提高生存質量方面提供借鑒。現報告如下。

1 智謀的研究進展

1.1智謀的定義 1966年，美國哈佛大學公共衛生學院Deykin首次對急性精神分裂患者的照顧者展開智謀評估[12]。經過60多年的發展，智謀逐漸有了成型的理論框架，并在國外廣泛運用于護理和健康科學等學科。1990年Rosenbaum將“個人智謀”定義為“即使處于潛在的不利情況下，個體也能在日常工作中保持獨立的能力”[13]。個人智謀的核心是自助能力，即在不依賴他人的情況下實現目標。然而為了達到并維持最佳健康狀態，只強調自助能力是不夠的。因為有時可能達不到預期效果，甚至導致不良結局。于是Nadler提出了“社會智謀”的新概念，即“當個體不能獨立完成活動時向他人尋求幫助的能力”[14]。美國凱斯西儲大學的Zauszniewski[15-16]在前人的研究基礎上，將個人智謀和社會智謀總結為兩個互補的維度。其中個人智謀被分為3個方面：(1)補救性自我控制能力有助于個體調整思想和情緒；(2)改良問題解決能力可幫助個體改變解決問題的方式；(3)感知自我效能使個體主動向外界表達自己。社會智謀被分為尋求醫務人員的正式援助或家人、朋友的非正式援助。個人智謀和社會智謀對促進和維護健康同等重要。

此后，一些實證研究[17-18]發現，智謀的個人或社會維度與靈性之間顯著相關。靈性智謀定義為“一個人獨自祈禱或冥想的能力，或者向其他宗教人士求助的能力”[19]。2018年Zauszniewski[20]在《Resourcefulness》書中將“靈性智謀”維度加入了原有的理論框架，所以智謀理論目前分為3個維度：個人智謀，社會智謀和靈性智謀。

1.2智謀的研究現狀 自智謀理論出現后，國內外學者將其運用到不同人群中實施調查。Zauszniewski等[21]在對138位癡呆患者照顧者的研究中發現，智謀有助于減輕照顧者的抑郁癥狀。Timpka等[22]對402例瑞典田徑隊運動員的一項橫斷面調查發現，智謀是影響運動員自殺想法的主要因素。Baydogan等[23]招募了71名永久性血液透析門診患者，研究得出智謀可以預測血液透析患者的抑郁水平。郭玉茹等[24]探討了智謀在乳腺癌患者知覺壓力與抑郁間的作用機制，發現智謀是這兩者的中介變量。在腦卒中患者智謀方面的相關報道較少，但仍能在有限的研究中找出有借鑒作用的結論。郭麗娜等[25]對2 907例腦卒中患者的抑郁癥狀、智謀和感知壓力進行了調查。結果發現，智謀是減輕感知壓力和抑郁的重要因素；腦卒中患者的智謀處于中等水平。朱義如[26]在對中青年首發腦卒中患者進行智謀培訓后，發現患者的抑郁情緒有所改善，且智謀與抑郁的得分呈顯著負相關。

1.3智謀的影響因素 影響智謀的社會人口學因素包括年齡、文化程度、職業等。(1)年齡方面，研究[27]發現，患者年齡越大，智謀水平相對越低。這可能是由于年齡大的人群學習能力與接受能力降低、社會交際減少所致。(2)文化程度方面，郭玉茹等[24]提出，受教育程度和智謀水平呈正相關。這可能由于文化程度較高的患者能主動了解疾病相關知識，愿意尋求社會支持，所以擁有更高的智謀水平。(3)職業方面，研究[27]顯示，商人、公務員、農民的智謀水平依次降低。這可能與不同職業導致的經濟水平和社會地位有關。社會人口學因素對智謀水平的影響不容忽視，需結合現實生活做進一步研究。

影響智謀水平的疾病因素包括病程、并發癥等。任曉虹等[28]研究表明，病程5～10年的患者智謀水平高于病程<5年患者；這可能與患者患病時間久，對疾病認知程度加深，愿意向家人或醫護人員尋求幫助有關。有并發癥的患者智謀得分高于無并發癥的患者；這可能是由于有并發癥的患者疾病診療經歷多、治療經驗豐富所致。

WHO將“生存質量”定義為“不同文化和價值體系中的個體對不同目標、期望、標準及所關心的事情相關的生存狀況的體驗”[29]。研究[28]發現,患者的生存質量越高,智謀得分越高,二者成正相關；這與Huang等[30]的研究結果相似。生存質量較低時,患者自身所受疾病困擾較大,甚至出現功能障礙,心理負擔加重。

影響智謀水平的心理因素有個人價值觀、心理疲勞等。Choi[31]發現，部分智謀水平較低的患者不愿意向他人借錢，也很少尋求幫助；因為這違背了他們自給自足的價值觀和信念。此外，患者智謀與疲勞成負相關，疲勞時大腦清晰度及敏捷度下降，記憶力減退，可能導致患者智謀水平的降低[32]。

1.4智謀的干預 目前的智謀干預研究多是從個人智謀入手，社會和靈性智謀的干預比較少見。Bekhet等[33]將智謀的干預主題分成6個部分,分別是：尋求家人或朋友的幫助、與他人交流思想、尋求專業人士的幫助、組織日常活動、積極認識自我和重建情境、改變問題的應對策略，探索新的解決方法。前3項和后3項分別對應社會智謀、個人智謀范疇。患者除了憑借自身能力完成日常活動外，還可以主動尋求社會資源來應對壓力性事件，例如向朋友、醫務人員以及社區和政府等求助[34]。

國內對乳腺癌患者開展基于智謀理論的團體心理輔導，通過現場授課、網上宣講及團體活動的方式，分階段對團體成員進行心理教育；鼓勵成員相互交流、反思和總結，共同制定團體目標，提升成員的自我認知，增強對外界的適應能力，從而使成員智謀水平得到提高[35]。朱麗等[36]為患者講解放療流程、飲食、并發癥等知識，邀請放療成功的患者分享抗癌經驗，促進患者之間的交流。結果顯示干預組智謀得分高于對照組。國外對癡呆患者的照顧者進行40 min課程培訓后,發放一張記錄智謀技能的卡片，讓照顧者每天復習卡片后寫日記或做語音記錄，以反思練習的智謀技能、工作狀況以及日常照護中運用智謀解決問題的情況[37]。結果表明智謀干預能緩解照顧者的壓力。Choi等[31]對低收入的老年人分別通過面對面、視頻會議或電話通話，授予老年人合理解決問題和控制抑郁情緒的方法。結果發現面對面或視頻會議能夠更好地緩解老年人的不良情緒，老年人的智謀水平和自我效能感都有所提高。

2 啟示

2.1智謀理論在PSD患者護理中的應用拓展 智謀作為一種習得性技巧可以有效緩解抑郁情緒，并且能夠提升患者的依從性和疾病獲益感，從而提高患者的生存質量，降低疾病的復發率、死亡率[38]。國內對智謀的研究尚處于起步階段，多集中于現況調查及影響因素分析。在實施干預方面研究較少，且大多專注于提升個人智謀技巧，在社會和靈性智謀研究方面微乎其微。腦卒中領域的智謀研究更不多見。建議未來將智謀理論引入PSD患者護理中，詳細調查PSD患者的智謀特點，探究潛在影響因素，并在調查結果的基礎上開發完整、新穎的干預方案；將方案進行嚴密的專家論證后，有針對性地實施于PSD患者中。

2.2成立智謀訓練小組 提升醫護人員的智謀水平能有效減少醫患矛盾，提高醫療服務質量[39]。對自愿報名的神經內科醫生和護士統一開展智謀培訓。培訓結束后將通過測試的人員組建成智謀小組，專門負責對PSD患者進行智謀訓練。PSD患者入院后，智謀小組首先評估該患者的抑郁基線值，然后在診療和護理過程中加入智謀訓練，并記錄訓練前后患者的抑郁情緒變化。

2.3提升PSD住院患者的智謀技巧 在治療和護理過程中，醫院住院病區應為PSD患者提供一個安全、舒適的環境，保持各種標識完整、清晰，病室硬件設施完備。智謀小組一方面應該綜合考慮PSD患者的年齡、職業、文化程度等因素，因人而異地培養患者應對疾病的能力。對于年齡較大、文化程度較低的患者，采用卡片或動畫為其演示腦卒中疾病發生的原因、治療原則和相關并發癥，幫助其制定低鹽、低脂的健康飲食計劃。指導患者根據自己的耐受程度選擇恰當的運動方式和運動時間。為患者推薦科學有效的網絡或紙質資源，教會其通過多種途徑如上網搜索、查閱書籍、關注公眾號等方式學習健康知識，促使患者增強治療疾病的自信心，提升個人智謀水平，進而主動了解疾病相關信息。另一方面，智謀小組在面對PSD患者時應注意觀察其面部表情和心理狀態。當發現患者心情低落時，應及時與其溝通，給予正面引導，緩解負面情緒。溝通過程中要注意態度溫和，耐心傾聽患者的想法，不要打斷患者的描述。若發現患者抑郁癥狀較為嚴重時，需及時與精神科醫生聯絡會診。

2.4提升PSD出院患者的智謀技巧 當PSD患者出院時，智謀小組為其發放圖文并茂、簡單易懂的手冊。手冊中除了常規健康教育外還包含8項智謀訓練內容，提醒患者運用在智謀訓練中學會的方法處理問題。手冊中附有小組成員聯系方式，讓患者有問題時能找到專業途徑咨詢。當PSD患者出院后，智謀小組應注意定期隨訪，通過上門、視頻會議或者打電話的方式，和患者保持密切聯系，收集其血壓、血糖、血脂等指標，掌握患者的動態健康狀況，及時為患者解答健康問題，提供科學、準確的科普知識。隨訪過程中注意引導患者保持良好心態，提醒患者盡早恢復以往家庭生活秩序，與家人和睦相處。借助網絡和手機、電腦等設備與朋友、親屬保持密切聯系；改變個人觀念，不排斥向親人尋求幫助和情感支持，改善社會關系，增進疾病康復的信心。智謀小組可以定期組織PSD患者舉辦團體活動，如茶話會、病友見面會，鼓勵患者分享自己的飲食、運動情況和疾病康復經驗，互相鼓勵。此外應指導家屬在生活中照顧PSD患者，保證家中光線明亮，地面無遮擋物，避免患者跌倒。定期幫助患者測血壓或血糖，發現有異常波動時及時帶患者就診。耐心傾聽患者的內心訴求，給予患者語言鼓勵，監督和陪伴康復鍛煉，幫助患者建立樂觀向上的生活態度，提高社會智謀水平。

隨著現代科學的發展，人們對美好生活的需求也發生了改變。傳統的“住院治療”已不能只局限于身體疾病，須同時關注患者的精神心理健康。從現有研究可知，智謀作為一種習得性技巧可有效緩解抑郁情緒，改善生活態度，提高患者生存質量。目前國內鮮見對PSD患者的智謀研究，可在充分考慮人群特殊性的基礎上填補這一空白；針對原有理論開展多方位、深層次的研究，以便制定出符合我國國情、提升PSD患者智謀技巧的有效干預措施，以便消除負性情緒，促進PSD患者的身心健康。