安寧療護護士角色與核心能力的質性研究

馬麗莉 郭巧紅 郗蘭馨 陳芷謙

(首都醫科大學，北京 100069)

我國已進入老齡化社會，截止到2018年，65歲及以上人口占總人口的11.9%[1]。老年人口增長速度加快。80歲及以上老年人數不斷增加[2]，與之相隨的是老年慢病患者死亡數的增加。至2015年，癌癥死亡人數高達 233.8 萬[3]。因此，老年人尤其是老年慢病患者的生活質量成為了當前醫療衛生事業發展的重要責任和挑戰，也推動了安寧療護在我國的迅速發展。安寧療護(Hospice care)旨在為疾病終末期患者提供身體、心理、精神方面的照護和人文關懷等服務，通過控制患者的痛苦和不適癥狀，提高其生命質量，幫助他們舒適、安詳、有尊嚴地離世[4-5]。安寧療護實踐需要多學科團隊合作，護士是其中不可或缺的一部分，在對臨終患者及其家屬的全人照護中起到重要的作用[6-7]。為順應安寧療護的快速發展，安寧療護專科護士隊伍建設是當前的重要課題。然而，目前對于安寧療護護士的角色和核心能力尚無明確的界定，不利于安寧療護人才培養和職能發揮。因而，本研究旨在通過對安寧療護護士的深度訪談，探索我國安寧療護護士的角色和核心能力，以期為我國安寧療護專科護士隊伍建設提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣，選擇2019年4-5月在北京市3所三級甲等綜合醫院和1所三級甲等腫瘤專科醫院的安寧療護護士為研究對象。納入標準：(1)已注冊的臨床執業護士。(2)現從事安寧療護工作且工作時間1年以上。(3)知情同意，自愿參與本研究。樣本量的確定以信息達到飽和，即沒有新內容出現為止。本研究共納入13名安寧療護護士，研究對象一般資料，見表1。

表1 研究對象一般資料 (n=13)

續表1 研究對象一般資料 (n=13)

1.2研究方法 本研究采用質性描述研究方法，依照質性研究統一報告標準(Consolidated criteria for reporting qualitative research，COREQ)進行匯報[8]。

1.2.1訪談提綱 通過查閱相關文獻并根據研究目的初步制訂訪談提綱，在咨詢專家和預訪談2名安寧療護護士的基礎上，確定最終訪談提綱。訪談提綱包括4個開放性問題：(1)您覺得護士在安寧療護服務過程中和在多學科團隊中扮演的角色和相應的職能有哪些？(2)為滿足臨終患者及其家屬的需求，您認為安寧療護護士應具備哪些能力？(3)您覺得作為一名合格的安寧療護護士，應具備哪些特質或素質？(4)除上述問題外，您還有什么想補充的嗎？

1.2.2資料收集 研究資料通過面對面半結構式訪談收集。訪談者為獲得博士學位的安寧療護專家，具有豐富的質性研究經歷且熟悉訪談技巧。訪談地點為科室會議室，環境安靜，無干擾。訪談前研究者向受訪者說明本研究的目的，重申訪談的保密和自愿原則，告知受訪者訪談需錄音并解釋原因，征得其同意后簽署知情同意書。訪談過程中訪談者采用傾聽、確認、追問、重復、引導等技巧，并依據訪談情況對訪談內容作適當調整，使受訪者能充分表達自己的觀點。同時，訪談者密切觀察和記錄受訪者語言停頓、神情、動作等非語言行為。每次訪談大約20～30 min。

1.2.3資料分析 訪談結束后研究者在 24 h內將錄音逐字逐句轉錄形成文本文檔，反復多次閱讀原始材料，對不確定的地方及時澄清。將整理好的訪談資料返給受訪者進行確認，獲得應用許可后，采用主題分析法[9]對資料進行分析，步驟如下：(1)反復閱讀和熟悉轉錄文本并做筆記。(2)使用短語或句子對文本進行編碼，提煉資料中重復出現的要點。(3)將意思相近或相關的編碼進一步凝練，生成主題/次主題。(4)復審主題/次主題并與原始資料進行比較。(5)用簡單易懂的語言精確地描述主題的意思并對主題命名。(6)撰寫資料分析過程。為保證研究的嚴謹性，兩名研究人員獨立進行資料分析，并討論編碼、主題與次主題，直至達成一致。

1.2.4倫理審查 本研究通過首都醫科大學倫理審查委員會審批(編號：Z2019SY040)。

2 結果

2.1主題1 安寧療護護士角色

2.1.1專業照護者 安寧療護護士的首要角色是臨終患者的專業照護者，既要扮演好護士的多重角色，也要體現安寧療護護理特色。護士4：“首先我們是護士，要扮演好這個角色，幫患者把癥狀控制好，減輕他們的痛苦。”護士11：“我們的角色要體現安寧療護護士的特色和技能，每個人有自己的定位，比如你負責心理護理，我是營養專家，她擅長靈性支持。”

2.1.2協調聯絡者 安寧療護服務由包括醫生、護士等在內的多學科照護團隊提供，護士在服務中起到幫助患者和家屬聯絡以及患者/家屬與照護團隊聯絡的作用。另外，護士是照護團隊的協調者，負責協調患者的整體照護需求。護士1：“護士是很好的聯絡者，一是患者和家屬之間的聯絡；另外，把患者和家屬的一些訴求轉達給醫生。”護士9：“護士是協調者，比如我們對臨終患者的終末期情況進行評估后，就去協調多學科團隊來為這個患者服務。評估到這個患者需要鎮痛，我們就告訴患者的主治醫生來解決這個問題；如果是心理問題，就幫助他們安排心理咨詢。”

2.1.3陪伴傾聽者 安寧療護護士的另一個重要角色是陪伴和傾聽者，護士的在場陪伴和耐心傾聽對于臨終患者尤為重要。護士4：“除了醫療上的，我們還需要在生活中多陪伴他們，傾聽他們的苦悶，然后安撫他們。”護士6：“我們這里全都是癌癥晚期的患者，他們可能有好多心愿沒有完成，心里有太多的壓抑和苦悶，我們平時應該多陪他們，跟他們聊聊。”

2.1.4宣傳推動者 作為與患者及其家屬接觸最多的照護人員，護士充當重要的安寧療護公眾宣傳者角色；他們也是安寧療護事業發展的推動者。護士2:“好多人不知道什么是安寧療護，我們護士有責任通過宣傳讓大家了解安寧療護，這樣它才能被普通民眾所接受。”護士13：“醫生還是重視醫療這塊兒，安寧療護主要是我們護士的事，我們想要把科室建設成示范病房，持續不斷地去培訓護士，從而來推動安寧療護的發展，這也是我們的責任。”

2.2主題2 安寧療護護士核心勝任力

2.2.1專業照護能力 (1)基本臨床護理能力：身、心、社靈癥狀控制是安寧療護專科護士需要掌握的基本臨床護理能力。相比于軀體癥狀控制，心理社會和靈性照護技巧需要提高，體現專業深度。護士7：“既然是安寧療護護士，那么專業技術一定要過硬。我們現在癥狀控制做的比較好，但是心理和靈性方面還需要加強。”(2)復雜案例應對能力：安寧療護護士的專業臨床照護技能體現在應對復雜案例上，如照護社會支持薄弱的患者或存在復雜癥狀的患者。護士11：“他(患者)和他的媽媽沒有任何的社會支持，我們和他溝通起來也比較費勁，因為他不怎么說。這種患者他不太信任別人，不光是我們這個團隊。這種患者護理起來也比較麻煩。但是作為安寧護士，我們要比其他人能更好地處理這種情況。”(3)特色安寧療護服務建設能力：將中醫照護技術應用于患者癥狀控制是打造我國特色安寧療護服務護士核心能力的手段之一。護士2：“還要會用一些中醫技術給患者減輕痛苦，這是我們國家的特色。比如，我們這里的穴位貼敷有止疼貼，有消脹貼。患者疼痛的時候，我們給他吃止疼藥，同時也用上止疼貼。”

2.2.2溝通能力 (1)信息提供：一方面，護士為患者和家屬提供他們需要了解的疾病和治療信息，滿足他們的信息需求；另一方面，護士通過對家屬宣教，幫助他們更好地扮演照護者角色。護士2：“我們提供給患者和家屬他們想知道的信息，對他們進行宣教，讓他們更好地了解疾病和治療。”護士1：“化療以后腦部有問題的患者可能意識不太清楚，我們會對他的家屬進行宣教，教會他們如何更好地照顧這類患者。”(2)重病溝通：在照護臨終患者的過程中，安寧療護護士需要掌握必要的重病溝通知識和技巧，包括告知壞消息、治療決策、患者和家屬情緒安撫、患者未了心愿的溝通等方面。護士9：“患者到了安寧療護階段，我們護士需要掌握這種告知壞消息的技巧，否則很多人都會留下遺憾。”護士11：“患者對于死亡的恐懼，家屬的悲傷情緒，他們對疾病的認知和治療的選擇等，這些都需要溝通。” 護士12：“除了癥狀之外，我們還要知道他有什么心愿未了，能夠與他有個充分的溝通，能夠讓他在去世之前這段時間心理上沒有什么遺憾。”(3)死亡教育：護士需要能夠和患者/家屬談論生死相關的話題，對他們進行死亡教育，這也是安寧療護護士必備的核心能力之一。護士11：“我們需要能夠對患者進行死亡教育。否則患者一旦知道他的真實狀況，他可能接受不了。”護士9：“對家屬的情緒安撫和死亡教育很關鍵，尤其是使家屬接受死亡的事實，否則會給他們自身和患者的救治以及給醫護人員帶來很多麻煩。”

2.2.3團隊合作能力 多學科合作是安寧療護的特色之一。護士作為安寧療護團隊的核心成員之一，需要具備良好的團隊合作能力。這要求護士掌握一些必要的技巧，如扮演好協調者和聯絡者角色，制定患者、家屬和安寧療護團隊一致認同的治療計劃等。護士4：“護士要懂得在工作中如何與別人合作。比如我們需要把每個人發現的問題綜合下來，然后聽取多學科照護團隊的意見，再結合患者和家屬意愿制定治療計劃，這就是多方合作的一個狀態。”

2.2.4職業認同和自我認同 (1)對安寧療護的熱愛和理念認同：安寧療護旨在幫助臨終患者平和地離世，而非治愈疾病。安寧療護護士要認同這一理念，并有足夠的主觀能動性來從事這項工作。護士2：“首先你要認同安寧療護的理念，這是最重要的。否則你無法真正地從患者的想法出發，這樣可能你做事情的方式和結果就都不一樣了。”護士4：“你要真的愿意去做這個(安寧療護)，去照顧臨終的人，而不是說別人要你去做的，這樣做起來才會容易些。”(2)自我認同和強大的心理承受力：安寧療護護士要保持積極樂觀的心態，能夠接受患者的死亡和消極情緒；具備強大的心理承受力，能夠及時調整自己的情緒波動；同時，還要承認自身的局限性，避免出現自我否定等消極態度。護士5：“心態要陽光積極，要能夠接受他(患者)的情緒，并消化掉他的情緒。”護士13：“安寧療護護士要是心理承受力比較強的那種，這樣在面臨很多的負性情緒時，包括死亡的悲哀情緒，護士的心理壓力才可以很快地調整回來。”護士11：“工作中，我們慢慢就體會到我們不是神，很多時候一定要釋然，放過自己。我們已經做得很多了，別的我們就無能為力了。”

2.2.5人文關懷能力 安寧療護護士需要具備“四心一尊重”的人文關懷能力，即愛心、耐心、細心、同理心和對患者和家屬的尊重。護士13：“安寧療護護士需要特別有愛心，也愿意去關心別人，去幫助別人，這樣的一些特質很重要。”護士8:：“我感覺做這個工作最需要的是耐心。患者到最后，可能他們要做的很多，然后你需要很耐心地去傾聽。”護士7：“安寧療護護士相比傳統病房的護士應該更溫柔一些，更細心一些。因為可能你輕微的一個動作，就會讓患者感覺到非常的溫暖。”護士9：“同理心在照顧臨終患者中很需要。臨終患者有一些自己的體驗和痛苦，如果不具備同理心，就很難跟他進行深層次的溝通。”護士10：“他(患者)最后有什么要求，搶救不搶救，這些都要尊重患者本人的意見。”

2.2.6家屬支持和哀傷輔導 現有安寧療護服務對家屬的支持和照護不足。然而，臨終患者家屬也是安寧療護照護對象，對他們的支持和哀傷輔導也是安寧療護護士應盡的責任。護士9：“對家屬的支持也很重要。家屬在照顧患者的時候會遇到一些情況，包括其他家人生病，生活和工作的安排，負擔重出現的焦慮等。這些也需要醫務人員幫助。”護士7：“大部分住院患者的家屬都承受著很大的壓力，然而他有時候不表現出來，我們看到家屬有焦慮的，我們就會相應地采取一些措施給他們減輕壓力。”護士8：“我們只想著患者在醫院的時候，能夠讓他安詳，但是對家屬的關注有點偏少。我們要知道患者去世后家屬安撫怎么做。”

2.2.7安寧療護環境建設 溫馨、平和、安全的居住環境是臨終患者優逝的重要保障之一。安寧療護護士要能夠有意識地去創造適合臨終患者居住的物理環境和溫馨有愛的人文環境。護士8：“我們當初設計的時候是雙人間，但是患者還是愿意有一個獨立的空間，我們就根據他們的要求改成了一屋一人。”護士10：“我們要能夠給患者創造家一樣的環境，就是他們一到我們病房，就能感覺到它跟別的病房不一樣的，就覺得很溫馨。”護士3：“病房的氛圍很重要。比如醫務人員要熱情、主動，讓患者感到自己是受歡迎和被關愛的。這樣也會減輕他們的身心痛苦。”

2.2.8領導能力 護士的領導力對于推動安寧療護發展至關重要。領導能力體現在專業隊伍培養、患者健康管理和學科建設上。護士12:“培養護士團隊，讓他們在某個特定方向有特長。有什么問題，就去找具備相應特長的護士來做。這些特長包括靈性支持、癥狀控制和傷口管理等。”護士9:“對于臨終患者的照護，護士參與了整個過程，在醫生施治前后，都是護士觀察和評估，構建護士主導的患者臨終管理是比較合理的。”護士2:“護士有責任來推動安寧療護學科的發展。安寧療護對醫生的依賴性小，我們可以培養一批專科護士，負責安寧療護服務體系在社區二級、一級醫院的建設；這樣患者離家近、花錢少、醫療資源占用也不多。”

2.3安寧療護護士角色和核心能力 見圖1。

圖1 安寧療護護士角色和核心能力

3 討論

3.1安寧療護護士是臨終患者的專業照護者，須具備專業的臨床照護能力 安寧療護護士的首要角色是臨終患者的照護者，需要專業的臨床照護能力，包括基本護理臨床照護能力、復雜案例的臨床照護能力以及中國特色的中醫護理能力。這與美國護理學院聯合會(American association of colleges of nursing，AACN)提出的安寧療護護士需具備的核心能力相符。AACN指出，安寧療護護士需具備專業的臨床照護能力，包括評估患者臨終時的癥狀和認知改變，應用最先進的、傳統的和補充的方法進行癥狀控制，促進臨終患者舒適的能力[10]。這些能力既包括安寧療護護士應對一般案例的基本臨床護理能力，也包含了應對復雜案例的高級臨床護理能力。此外，中醫藥是中華文化的重要組成部分，是我國的特色醫學學科，其以簡易價廉等特點在安寧療護服務中彰顯出獨特的優勢[11]。所以中醫護理能力是我國安寧療護護士的核心能力之一具有合理性。中醫護理能力包括基本中醫治療的操作技術，還包括中醫的整體觀、中醫學診斷和辯證、中醫結合中華傳統文化對臨終患者身體、心理和精神的調節與支持[11]。

3.2安寧療護護士是照護團隊和患者/家屬之間的聯絡協調者，需要優秀的團隊合作和溝通能力 安寧療護的實施需要多學科團隊合作，醫生、護士、其他醫務工作者、家屬以及臨終患者本人共同為患者舒適、安詳、有尊嚴地離世而努力[12]。在安寧療護照護團隊中，護士有著獨特的地位。首先，護士是臨終患者和家屬最密切的接觸者，可以支持和促進敏感對話，將醫護團隊的關注點和價值觀納入到照護目標和治療方案中[13-14]。其次，護士同其他團隊成員分享照護患者的經驗，傳達患者的擔憂，并協調團隊照護工作，將患者層面的信息整合到基于證據的實踐中[13-14]。因此，護士在很大程度上充當整個安寧療護服務的協調員[15]。

這種特殊的地位使得安寧療護護士的團隊合作能力和溝通能力在安寧療護的工作中顯得至關重要。團隊合作通過確保對照護目標的共同理解來改善護士、醫生和家庭成員之間的共享決策過程；良好的團隊合作可以提高團隊功能和服務質量，提高患者滿意度[16]。在愛爾蘭、加拿大和美國等國家，溝通能力是安寧療護護士必備能力之一[17]。溝通可以促進安寧療護護士與臨終患者及其家屬的治療性關系，可以幫助患者和家人參與治療護理決策以及促進團隊的高效合作[15]。同時，護士需有能力在交談過程中使用特定的陳述和非語言暗示，向患者和家屬提供支持[18]。在我國，對腫瘤專科醫院和某社區醫院10名安寧療護護士的訪談也顯示了這一結果[19]。也有學者將合作和溝通能力包含在編制的安寧療護護士核心勝任力評價指標體系中[20]。

3.3安寧療護護士是臨終患者及其家屬的陪伴傾聽者，需具備良好的人文關懷能力 相比于其他患者，護士的陪伴和耐心傾聽對于臨終患者尤為重要。安寧療護的目的并非治愈疾病、延長患者生命長度，而是提高患者生命質量，達到患者和家屬身、心、社、靈的舒適和平和[6]。患者身體的痛苦可以用醫療手段來緩解，但是患者心理、社會和靈性的痛苦則需要人文關懷來撫慰。

安寧療護的服務對象是即將失去生命的痛苦患者和即將失去摯愛親人的悲傷家屬。面對他們，安寧療護護士需要有足夠的仁愛之心，耐心地傾聽患者和患者家屬的傾訴，尊重患者的意愿，理解他們對失去生命做出的各種反應。死亡的悲傷在安寧療護病房常常存在，護士需要熱愛安寧療護專業，認同和接納專業理念，這樣才能負重前行。另外，患者進入臨終階段，病情會瞬息萬變，心理十分敏感和脆弱，需要安寧療護護士細心評估，發現細微變化；也需要安寧療護護士能夠感同身受地(同理心)理解和耐心地滿足他們的需求，給予患者和家屬有力的支持[15]。死亡是人類最大的喪失，處理死亡對患者、患者家屬和照護者所引起的喪失感、悲傷感是安寧療護的內在要求[6]。安寧療護護士需要具備重病溝通和死亡教育的知識和能力，能夠對家屬進行哀傷輔導。同時護士還要認識到自己的喪失反應，防止照護臨終患者的經歷對自己造成難以應對的負面影響。

3.4安寧療護護士是安寧療護事業發展的推動者，應具備一定的專業建設和領導能力 安寧療護護士承擔著促進安寧療護事業發展的責任，需要具備一定的專業建設和領導能力。我國安寧療護事業剛剛起步，安寧療護護士較少，尚未培養出經過認證的安寧療護專科護士。本研究訪談對象是在安寧療護病房從事安寧療護護理工作的臨床護士和護士長。對于這個群體，她們需要積極參與促進優質安寧療護服務的發展，參與安寧療護病房的物理環境和人文環境建設，參與安寧療護政策制定。在提供和發展安寧療護服務過程中，護士要運用對現代法律、道德和專業標準的深入理解，提供優質安寧療護服務。這些需要她們作為專職安寧療護護士，表現出持續的、高水平的批判性反思安寧療護實踐從而促進學科發展的領導力。

3.5安寧療護護士的角色和職能重要且特殊，其核心能力是實施優質安寧療護的保障 護士在安寧療護中扮演著多重角色，這要求其具備更加廣闊的視野和更全面的專業能力，才能更好地服務終末期患者及其家屬。安寧療護護士除了需具備基本的護理技能外，更需要掌握滿足患者和家屬安寧療護服務需求的特殊能力；如重病溝通能力、死亡教育能力、人文關懷能力、家屬支持能力及哀傷輔導能力等。還要認同安寧療護理念并熱愛安寧療護事業。然而，目前我國從事安寧療護工作的護士上述能力亟需提升。如王麗華等[21]對我國108名安寧療護護士的調查顯示，73.15%的安寧療護護士的死亡應對能力處于較低水平。因此，培養安寧療護護士的核心能力是目前發展安寧療護事業、提升安寧療護服務質量亟待解決的問題。學校和醫療機構培養和任用安寧療護護士，需注重其核心能力的培養，從而保障優質安寧療護服務的實現。

4 小結

本研究采用質性研究方法探究我國安寧療護護士所充當的角色和核心勝任力。研究發現,除了護士本身的專業照護者角色外，安寧療護護士還是多學科照護團隊和臨終患者及其家屬的協調者和聯絡者，是臨終患者的陪伴者和傾聽者，是安寧療護事業發展的倡導者和推動者。充當好這些角色需要安寧療護護士具備一系列核心勝任力，包括臨床照護能力、溝通能力、團隊合作能力、職業認同和自我認同能力、人文關懷能力、家屬支持和哀傷輔導能力、環境建設能力和領導能力。本研究的結果從安寧療護病房護士的角度揭示了護士在安寧療護服務中的角色和職能，為今后制定衡量當前我國安寧療護護士核心能力的標準，以及確立安寧療護專科護士培訓內容進行了有益的探索。本研究局限于應用質性描述性研究方法挖掘三甲醫院安寧療護試點病房的安寧療護護士對相關問題的認識，今后可應用更多不同研究方法探究安寧療護護士在各級醫療機構安寧療護服務中的角色和核心能力。