膽道手術后帶T管出院患者院外護理需求及移動健康教育作用分析

楊彩鳳 朱溶 周春姣 林麗君

(廣東省中醫院大院外一科，廣東 廣州 510080)

近年來，膽道疾病發病率逐年升高，手術治療是膽道結石病徹底治愈的首選辦法。隨著外科治療手術的不斷進步，行膽道手術的患者也顯著增加[1-2]。膽道手術中需要放置T管支撐膽道、引流以及減壓，出院后仍需要留置較長一段時間。出院后T管的護理及對患者的病情觀察仍然重要。防止術后T管脫落、堵塞、拔管后并發癥的發生，對于患者康復有著重要作用[3]。然而T管本身復雜的結構在一定程度上增大了帶管患者的護理難度；在治療與護理不當時可能造成不良后果，既增加了患者的痛苦與經濟負擔，又可能會引發醫療糾紛事件。本研究在調查院外帶T管患者護理需求的基礎上，對膽道手術后帶T管出院患者給予移動健康教育，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月1-31日本院行膽道手術后帶T管出院的116例患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲，均對本研究知情并自愿參加研究；不存在語言交流、理解障礙等，智力正常，不存在精神類疾病，生活自理能力正常。排除標準：合并其他嚴重器質性疾病。116例患者中男58例、女58例；平均年齡(64.43±13.87)歲；文化程度：小學及以下35例，初中22例，高中33例，大學及以上26例；病因：肝內膽管結石14例，膽管結石102例；平均住院時間(8.42±2.25)d；院外T管留置時間平均(52.15±4.32)d。

1.2方法

1.2.1需求調查 參考王紅玲等[4]人的研究，結合護理學基礎、T管的常規護理辦法，自行設計T管護理認知需求的調查表，對患者或其照顧者進行調查。內容分為T管的固定、T管的夾閉時間、管道護理、引流液的觀察、帶T管意外情況的處理、T管造影、院外飲食、日常活動、切口護理與隨診及復診時間與流程等10項。同時請3名肝膽科醫生與3名高年資護士評估問卷內容并給予修訂。問卷的重測信度為0.76，內容一致性系數為0.83。由責任護士在出院宣教之前進行問卷發放，說明調查目的、內容與填寫方法后，由患者或照顧者自行完成填寫。問卷共發放116份，回收116份，回收率為100%。

1.2.2移動健康教育 在出院前給予一次健康宣教并發放書面資料輔助理解，重點對T管居家護理知識進行宣講，同時微信關注“廣東省肝膽胰之家”健康宣教視頻。所有患者或其照顧者均可關注公眾號，以便出院后的健康教育。根據患者需求及臨床護理經驗整理T管居家護理的詳細知識，以簡潔易懂的文字配以圖片/視頻的形式作推文介紹，可供患者/照顧者隨時翻閱。在患者出現疑惑時可以進行電話咨詢致電科室電話，由本科室護士解答。組建“院外護理”微信通訊錄，所有患者或其照顧者均加入該微信群，以便出院后的健康教育，微信由專人管理。通過微信后根據患者需求及臨床護理經驗整理T管居家護理的詳細知識，以簡潔易懂的文字配以圖片/視頻的形式發給每個患者/照顧者作推文介紹，可供患者/照顧者隨時翻閱。在患者出現疑惑時可以進行微信溝通，由專科高年資的護士進行解答。移動宣教重點及要點包括：

1.2.2.1T管固定 采用3M彈力膠布剪工字形高舉平臺法固定T管，彈力膠布長度7～8 cm，需保證固定牢靠，避免彎曲、打折、壓迫或扭轉造成引流不暢。

1.2.2.2帶T管意外情況的處理 在T管出現滑脫時不要過于緊張，也不要自行回裝，首先保持切口干凈，用干凈的保險膜等材料保護傷口，盡快去附近醫院找專業醫護人員處理；當膽汁滲出，需及時更換敷料，并在切口附近皮膚涂擦凡士林，防止侵蝕皮膚。

1.2.2.3管道護理 管道同樣需保證不受壓、彎曲、扭轉等，引流袋要低于管腹壁切口防止逆行感染，但也不宜放置過低，以免導致膽汁引流過量，每日清倒引流液并計量。

1.2.2.4引流液的觀察 每日引流量應在300～500 mL。若引流量過大，可能是由于十二指腸液/食物倒流導致，可適當抬高T管末端；若引流量過小，需檢查管道是否出現堵塞、滑脫等情況。注意膽汁顏色，正常情況下為棕黃色/深綠色，沒有沉淀，若顏色過于稀、渾濁或存在絮狀/泥沙樣沉淀為異常現象，需要及時聯系醫護人員處理。同時需監測大小便顏色、體溫、腹部體征與黃疸消失與否等情況。

1.2.2.5T管的夾閉時間 在術后2周患者開始夾管，餐前夾管，持續2 h，連續3 d后無不適感可以改為24 h夾管，在出現腹痛、腹脹或其他腹部不適則開放T管。

1.2.2.6切口護理與隨診 切口出現滲血滲液等需要即時更換敷料，每周更換敷料及引流袋1次，每周三上午掛我科專科護士門診進行傷口護理。

1.2.2.7帶T管活動 可以進行沐浴等活動，但需要給予切口一定的保護措施，3M彈力膠布松脫隨時更換，有效固定，可以實施擦浴，采用家用保鮮膜密實地覆蓋傷口，保護管口不被淋濕；

1.2.2.8院外飲食指導 清淡低脂飲食，葷素搭配，生吃瓜果時需要清洗干凈，避免暴飲暴食，禁生冷食物，戒煙酒等不良飲食。

1.2.2.9T管造影 予拔管前監測患者的生命體征與癥狀，未出現發熱、腹脹、腹痛等癥狀時可以進行。

1.2.2.10拔管 出院小結上標注有拔管時間，一般行腹腔鏡手術患者術后2個月，開腹手術患者術后1個月與責任醫生聯系返院拔管，若傷口愈合不佳可以延長拔管時間。

1.2.3認知水平調查 參考盛瑤雪[5]等人的研究，制定膽道術后帶T管院外護理知識的調查表格，內容包括T管放置目的、膽汁正常形態、每日引流量、引流管的安全防護、T管周圍皮膚護理、T管夾閉時間、T管夾閉期間不良反應、T管脫落并發癥、T管脫落的處理辦法、日常飲食注意事項、T管造影目的與T管拔除時間共12項。每項采用1～4級評分，0為不了解，1為一般了解，3為較為了解，5為非常了解，總分為60分。制定后由本院3名肝膽專家醫生與3名高年資護士評估與修訂，問卷的重測信度為0.85，內容一致性系數為0.87。計算干預前后的院外護理知識的掌握程度。由責任護士分別在出院當天、回院復查時進行問卷發放，說明調查目的、內容與填寫方法后，由患者或照顧者自行完成填寫。問卷共發放116份，回收116份，回收率為100%。

1.3觀察指標 統計干預前后患者對院外護理知識的掌握程度、患者并發癥發生情況及其對移動健康教育的滿意度。滿意度分為“非常滿意”“滿意”與“不滿意”三個等級，總滿意度=(非常滿意+滿意)/總數×100%。

2 結果

2.1移動健教干預前后院外護理知識掌握程度比較 見表1。

表1 移動健教干預前后院外護理知識掌握程度比較 分

2.2患者對院外護理的需求調查結果 見表2。

表2 患者對院外護理的需求調查結果(n=116) 例(%)

2.3并發癥發生情況 116例患者中出現5例管道移位或脫落、3例腹部不適、1例皮膚刺激。未出現膽道感染。總的并發癥發生率為7.76%。患者經過及時咨詢、處理，均未出現嚴重后果。

2.3滿意度 116例患者中76例對移動健康教育表示“非常滿意”，38例患者表示“滿意”,2例表示“不滿意”，總滿意度為98.28%。

3 討論

出院后患者T管護理不當時，可能引發多種并發癥的發生，如膽汁性腹膜炎、出血、膽汁滲漏、膽管狹窄、膽汁腐蝕皮膚等[6]。因此院外留置T管的膽道手術患者或其照顧者需要掌握相關的護理知識，才能預防上述并發癥的發生，以促進患者膽道手術的恢復進程。

出院后患者缺乏了專業指導時可能造成T管護理不當，導致多種并發癥出現，這對院外的延續護理提出了需求。本研究結果顯示，患者對于T管護理知識、飲食、日常活動等項目的需求均較高，其中對于T管護理知識的需求更強。T管結構復雜，在留置期間可能出現管道堵塞、滑脫、移位等狀況，患者也可能對于夾管、敷料更換等時機與方法掌握不佳，造成T管護理不當[7]。除此外，需要觀察引流液的性狀與其他相關的癥狀，以能早發現管道引流正常與否、是否存在殘余結石等情況[8]。帶T管活動中需要注意的是預防切口的感染。所以帶管活動時需要以切口愈合與否確定活動程度，保護好切口預防感染[9]。結果中發現，患者對于飲食、康復訓練等需求相對較弱，這可能是由于：一方面患者對于正確的飲食與運動習慣認知水平較高，一方面多數患者在院內已掌握了飲食、運動方面的注意事項。所以在此方面需求較T管護理知識方面稍弱[10]。

隨著近年來各種移動平臺與程序的迅速普及，使得健康教育可以在各類移動軟件上實現。本文采用微信作為信息溝通平臺，對膽道術后帶T管患者實施院外健康教育及其他咨詢指導服務。本研究結果顯示，移動健教干預前患者對護理知識的掌握程度評分為(31.35±5.06)分，干預后患者對護理知識的掌握程度評分為(50.81±6.42)分，評分較干預前顯著升高。這表明移動健康教育能提高患者對院外T管護理的認知水平。這可能是因為常規健康宣講多為一過性的理論知識介紹，患者/照顧者在接受宣講時未真正動手實操時，等到實際操作過程中很容易將其遺忘。移動健康教育應用于居家護理中，不受時間、地點限制，節省了人力、時間與空間，針對性強，患者可以隨時隨地獲取專業的院外護理知識，同時微信群也為患者提供了一個可以獲取專業咨詢的渠道，在碰到意外情況時可以及時向專業人員請教，獲得專業的指導[11]。隨訪顯示，116例患者中出現5例管道移位或脫落、3例腹部不適、1例皮膚刺激，其中未出現膽道感染，總的并發癥發生率為7.76%，整體發生率得到控制，且患者對本次移動健康教育服務的總滿意度為98.28%，雖沒有對照，但可見總體滿意程度很高。

綜上所述，膽道手術后帶T管出院患者對院外護理需求較高，相關知識掌握水平低，需要加強出院后的健康教育。采用移動健教能改善其院外護理知識的掌握程度，減少并發癥，并提升患者滿意度。