零壓力創新式新內瘺穿刺法在血液透析患者中的應用效果觀察

姚玉月 莊建紅 宋曉卿 曹利芬 孫梅琴

(浙江中醫藥大學附屬湖州中醫院，浙江 湖州 313000)

維持性血液透析是慢性腎衰者主要且重要的治療技術方案[1]。動靜脈內瘺是國際腎臟病臨床工作指南中為持續性血液透析治療者所推薦的首選血管通路[2]。合理適用的內瘺穿刺方法對于內瘺的保護、內瘺使用時間的延長而言屬于必要性條件[3]。每次血液透析時均需于動靜脈端行穿刺各一次，16G 穿刺針行新動靜脈內瘺穿刺時的致痛效應易致血液透析者身心痛苦不適，使之處于焦慮恐懼情緒滋生、治療依從性與生活質量下降的不良境地[4-5]。因此，探討安全有效而低痛的內瘺穿刺方案至關重要，本研究嘗試將零壓力創新式新內瘺穿刺法應用于維持性血液透析患者之中，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月-2020年7月于我院以動靜脈內瘺為血管通路的維持性血液透析者80例為研究對象，以隨機數字表法分為對照組和觀察組兩組，各40例。觀察組平均年齡(48.55±49.35)歲，男女比例為21∶19；對照組平均年齡(48.73±49.20)歲，男女比例為22∶18；兩組血液透析病例年齡、性別比較，差異均無統計學意義，(P>0.05)。納入標準：病情穩定，感知覺正常，意識清醒，智力溝通精神正常；新動靜脈內瘺建立于上肢前臂，內瘺成熟時間在8周以上，可用靜脈適合行常規穿刺，每次透析時長為4 h左右，知情同意。排除標準：臨床資料不全。

1.2方法 兩組患者均選用上肢前臂動靜脈內瘺繩梯式穿刺技術，血液透析治療為全身肝素化方式，新動靜脈內瘺的穿刺工作均由有專職血液透析護理經驗2年以上、已具備熟練穿刺技術的護理工作者實施。每周血液透析頻次為3次，每次時長為4 h，穿刺針均選用16G尼普洛(日產)穿刺針，研究數據均取自于新動靜脈內瘺穿刺后1月內的數據。

1.2.1觀察組 接受零壓力創新式新內瘺穿刺法干預。具體實施方式為：以繩梯式穿刺法行動靜脈血管的穿刺定位；以經過0.9%氯化鈉液預沖后的穿刺針連接透析管路的動脈端，于透析設施停泵狀態下，將血液透析管路動脈端夾與穿刺針夾同時打開形成零壓力。穿刺者以左手示、中、無名3指合并指尖置于護理對象動靜脈血管走向最具明顯性的部位處，用記號筆行標記定位，使用含碘消毒液圍繞穿刺點行直徑在10 cm以上的皮膚消毒操作。行2遍消毒后待干，以右手食指與大拇指穩妥持16 G 穿刺針，將針尖斜面向右行45°旋轉，以30°～35°進針角度實施穿刺，成功穿刺后以一體化膠貼行針眼固定并即刻將血泵開啟引血實施透析操作，上述過程中不再向動靜脈血管施以任何壓力。

1.2.2對照組 按常規穿刺法施護。具體方式為：以繩梯式穿刺取位法行定位操作，穿刺針經氯化鈉液(0.9%)預沖后將針端加以夾閉，操作者以左手食指指尖完成摸脈定位但不做標記。消毒方式同觀察組，待干后亦以右手食指與大拇指持針，但針尖斜面朝上以15°～25°角度進針。以一體化膠貼于見回血后施行固定，穿刺針連接處于夾閉狀態的透析管路動脈端，然后依次將穿刺針夾與血液透析管路動脈端夾打開，實施開泵引血操作，穿刺針夾打開時形成正壓至負壓過程，再次行血液透析管路動脈端夾打開時，形成自正壓至負壓的過程。

1.3評價指標 每次穿刺后行以下指標的評定：(1)以視覺模擬評分法[6](Visual analogue scale，VAS)為工具對兩組患者行內瘺動靜脈穿刺時的疼痛測評。以一條長度為10 cm的游動標尺做為測評工具。其上標記10個等份刻度，標尺兩端分別為0分端與10分端，提示無痛感受至劇痛感受。測評者先行測評方式講解，然后請護理對象以自身疼痛感受程度為據在0～10分中做出相應數值的選擇，所選數值愈高提示該受評者疼痛感受愈劇烈。(2)以焦慮自評量表SAS 對兩組患者行焦慮情緒測評，50分以上說明該受評者焦慮陽性，分值愈高提示該受評者焦慮程度愈高。(3)統計比較兩組患者的穿刺成功率。穿刺成功率=穿刺成功例次/總穿刺例次×100%。

2 結果

2.1兩組患者干預后的視覺模擬疼痛評分值與焦慮自評分值的比較 見表1。

表1 兩組干預后的視覺模擬疼痛評分值與焦慮自評分值的比較 分

2.2兩組患者干預后穿刺成功率比較 見表2。

3 討論

3.1零壓力創新式新內瘺穿刺法可降低維持性血液透析動靜脈內瘺者穿刺疼痛與焦慮程度 動靜脈內瘺穿刺所致疼痛在很大程度上是維持性血液透析者生活質量的重要負面影響因素。鈍針扣眼取位法、繩梯式取位法穿刺是現行最為通用的兩種穿刺方式。前者雖穿刺疼痛刺激較小，但其同點同角度同深度穿刺原則對護理人員穿刺手法要求較高，易因操作不當而引發感染、穿刺點滲血等并發癥問題。后者可避免對靜脈同一部位反復穿刺所致的局部血栓及靜脈瘤樣擴張狹窄等并發癥；但因每次穿刺均需更換穿刺點，故疼痛刺激度較高，患者不易接受與依從。本研究所采用的零壓力創新式新內瘺穿刺法，將針尖斜面向右行45°旋轉后再行穿刺，減少了穿刺時針尖的受力面積，使針尖穿透皮膚與血管的速度更快，16 G 穿刺針在皮膚血管內的機械潛行過程得以縮短，所形成的皮膚血管損傷度得以減輕，致痛性物質的釋放得以減少。在此基礎上再配合應用繩梯取位穿刺法，既可充分發揮繩梯取位穿刺法的低并發癥優勢，又可滿足維持性血液透析者的低痛穿刺需求，突破維持性血液透析者焦慮情緒與疼痛感受間的互相關聯效應，同時取得疼痛與焦慮身心困擾的良好控制。如表1所示，觀察組干預后的視覺模擬疼痛評分值與焦慮自評分值低于對照組，這與楊海燕等[7]取得的研究結果一致。

3.2零壓力創新式新內瘺穿刺法可提高維持性血液透析動靜脈內瘺者穿刺成功率 提升維持性血液透析者動靜脈內瘺穿刺成功率始終是血液透析護理領域的重點護理目標之一。新動靜脈內瘺構建后首次穿刺時，內瘺血管處于壁薄、高脆性與高壓力狀態；以常規法施行穿刺，會無形中對動靜脈血管造成兩次壓力改變沖擊，易致穿刺失敗而引發皮下血腫并進而對長期穿刺形成負面影響，穿刺成功率下滑。本研究表2數據顯示，觀察組干預后的穿刺成功率顯著高于對照組。這可能是因為在本研究中穿刺者以3指定位法定位擬穿刺動靜脈血管，并以記號筆清晰標記出血管走向，然后再實施穿刺操作，定位精準度較高，為成功穿刺奠定了可靠基礎。與此同時，零壓力穿刺法于透析機停泵前提下將穿刺針連接血液透析管路動脈端并將穿刺針夾、血液透析管路動脈端夾同時打開；在泵前至穿刺針這一血液透析管路中充滿了0.9%的氯化鈉預沖夜，以測壓計測定該路段壓力值為0。成功穿刺后即刻行開泵引血操作，可避免因再次打開穿刺針夾、血液透析管路動脈端夾所形成的壓力改變，進而傷及處于薄脆狀態的內瘺血管壁，因而降低內瘺穿刺血腫形成風險，提升穿刺成功率[8]，使維持性血液透析者的內瘺使用壽命得以有效延長[9]，不失為一種安全有效實用的動靜脈內瘺穿刺手法。