基于護士核心能力提升的ICU“四位一體”多元培訓實踐與效果

馮梅 陳麗君 曾佳蓉 唐夢琳

(1.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院重癥醫學科，四川 成都 610041)

重癥監護室(Intensive care unit，ICU)是專門收治急危重癥及多臟器功能衰竭患者的特殊專科，患者病情危重，病情變化快，護理人員工作風險高，對ICU護士能力提出更高要求。ICU護士的核心能力分為4個模塊，即掌握和運用ICU設置與管理的能力、掌握和運用對危重患者護理能力、掌握和運用專科技術的能力、教育與培訓能力[1]。研究[2]證明，培訓是提高ICU護士核心能力，保障臨床護理質量和安全，促進ICU護士個人職業發展的重要途徑。傳統的在職護士培訓，以被動式學習、灌輸式教學為主，培訓方式單一。因此培訓難免流于形式，培訓效果常常難以保證。而有研究[3]表明，護士的培訓內容應與護士的需求密切相關。為了更好地利用有限的資源，推動ICU護士知識、技能、情感全面發展，我科于2020年初在培訓師資、培訓內容、培訓方式、培訓評價等方面不斷創新，以護士核心能力提升為導向，形成“四位一體”多元培訓體系，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院小兒重癥監護室(Pediatric intensive care unit,PICU)主要收治小兒心臟外科、小兒外科、小兒神經外科等科室術后危重癥患兒，床位26張。研究納入2019-2020年全程在崗護士56人(不含規范化培訓護士、實習護士、進修護士；不含病產假護士)，其中，護士年齡22～52歲，平均(32.4±6.2)歲；碩士2人，本科50人，大專4人；主任護師1人，主管護師5人，護師47人，護士3人；工作年限≥10年30人，6～9年17人，3～5年8人，1～2年1人。

1.2方法 2020年初，我科以提升ICU護士核心能力為導向，對培訓師資、培訓內容、培訓形式、培訓考核進行優化設計，構建“四位一體”多元培訓體系。

1.2.1培訓師資 在科室層面，建立護士長(教學護士長)-教學組長-各層級教學小組長的三級培訓架構模式，負責在年初制定培訓總體計劃和月度計劃。為了提升各層級護士教育和培訓能力，我們按照“培訓培訓者(Training the trainer,TTT)”模式，即使接受培訓的受訓者成為培訓者[4]，為每個培訓模塊考核與遴選培訓師資。在我院，根據護士的年資、學歷、職稱、臨床實踐、教學、科研、護理管理能力等方面的差異，將ICU護士由低到高劃分為N1～N5共5個層級。我們為不同層級的護士安排不同的培訓任務，通常高年資護士專業知識和臨床經驗更豐富，與醫生合作度較好。因此，專題講座模塊多由高年資N4護士承擔，每位護士指定1位醫生作為指導老師，協助培訓課件的優化、更新；而低年資護士學習積極性高，臨床實踐技能水平較好。因此，實踐技能培訓任務由相對低年資護士承擔。其中，N3護士承擔專科操作培訓，N2護士承擔基礎操作培訓。除了常規的專題講座和操作培訓，增加臨床實踐性較強的病案討論(每季度至少1次)和護理查房(每月2次)，分別由N4和N3護士承擔。除此以外，專項組長進行靜脈治療、壓力性損傷、血糖、院感、科研等專項培訓。

1.2.2培訓內容 基于護士核心能力需求，形成模塊化教學內容。在理論培訓方面，根據科室收治病人特點將培訓分為心臟專題、兒外專題、神外專題。在實踐培訓方面分為基礎操作、專科操作，相關內容集中培訓，形成理論培訓月、操作培訓月，強化知識點，提高實踐應用能力。同時，根據臨床收治病種動態發現典型和疑難病例，根據科室當前較突出的問題進行護理查房，主題多樣，針對性強。如患兒轉運交接流程、抗凝藥物的使用、血管內測壓管的使用等。考慮ICU護士輪轉夜班等情況，將所有的培訓資料，包括制度規范、專題講座、操作培訓、病案討論、護理查房等文件、PPT、視頻全部上傳至護理部企業微信中微盤存檔；護士可隨時隨地進行下載學習，提高培訓參與性和覆蓋率。

1.2.3培訓形式 對急重患者的搶救能力是保證ICU救治質量、體現救治水平的重要依據。以床旁CPR教學為例，采用多元混合教學模式。具體方法為：(1)以臨床真實搶救案例為基礎開展醫護團隊討論，再現搶救場景，復盤搶救過程，指出搶救過程中做得較好的地方與不足的地方，提出培訓點。(2)以真實案例場景為藍本，進行床旁情景模擬培訓，醫護協作，角色分工，完成搶救演練，角色至少包括搶救指導者、開放氣道者、氣管插管者、搶救記錄者、靜脈用藥者、胸外按壓者等不同角色[5]。(3)模擬演練結束后，開展反思教學，每一位參與者分析自我角色，總結經驗與不足。(4)開展團隊討論，演練的旁觀者提出意見，由教學組長進行反思和總結，指出亮點，分析不足；同時指出進一步改進策略，為下一次搶救和演練奠定基礎。最終形成 “處理真實搶救案例-案例復盤討論-基于真實案例的團隊情景模擬演練-角色反思與團隊總結-再次處理真實搶救案例”的循環培訓模式。培訓與考核并行，檢驗醫護成員有效掌握和靈活運用對危重患者的護理能力和應急處理能力。

1.2.4培訓考核 科學的培訓考核是檢驗培訓效果的重要依據。按照我院護理部要求，各層級護士每年組織理論考試1次，10年級及以上護士每年操作考核1次，10年級以下護士每季度操作考核1次。為改變傳統培訓考核重形式、輕反饋的情況，我們采取以臨床實際場景為基礎，開展床旁考核，考核與指導同時進行。除了常規按照規范、流程進行考核外，突出在臨床真實場景中進行考核，即護士做什么考什么，突出考核的隨機性和真實性。考核人員根據不同年資護士考核要求，對病情掌握狀況、臨床護理思維、護理措施落實、人文關懷等進行點評，提出其中存在的問題及改進措施。

“四位一體”多元培訓模式，見圖1。

圖1 以核心能力提升為導向的“四位一體”多元培訓模式圖

1.3評價指標 比較2020年(實施后)與2019年(實施前)科室組織的護士“三基三嚴”理論考試和操作考試平均成績的差異；每批次ICU輪轉醫生出科時，采用醫院統一問卷評價醫生對護理工作的滿意度，評價維度包括“病情觀察、專業技能、應急技能、整體護理質量、醫護協作”。每個維度分為滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意5個條目，各維度的滿意度計算公式為=(滿意+較滿意)的條目數/總條目數×100%。

2 結果

與2019年相比，護士“三基三嚴”理論考試和操作考試平均成績均有所提升，差異有統計學意義(P<0.01)。2019年和2020年，分別有56人次和60人次的輪轉住院醫生對我科護士進行了護理工作滿意度的評價。與2019年相比，醫生對護士的專業技能、應急技能、總體護理質量、醫護協作的滿意度提高，差異有統計學意義(P<0.05)；對護士病情觀察的滿意度提升不明顯，差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表1和表2。

表1 實施前后ICU護士“三基三嚴”理論和操作考試平均成績比較 分

表2 實施前后醫生對護士工作滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1以核心能力提升為導向的“四位一體”多元培訓體系是提升ICU護士能力的必備途徑 勝任力是指組織中員工所具備的能夠勝任工作崗位所要求的知識、技能和特質[6]。張曦等[7]對福建省12所二級及以上醫院的473名ICU護士進行調查，發現ICU護士核心勝任力有待提升；其中，專業技術、專業知識維度得分較高，心理素質、專業能力維度相對較低，應探尋多途徑、多層次、有針對性的崗位教育培訓模式。當前，護理人員在職培訓中普遍存在人力、物力、時間等因素的限制，表現在：(1)針對新護士、ICU專科護士的培訓較多，針對在職護士“三基三嚴”培訓的較少。(2)在護理部層面的培訓研究較多，在科室層面的培訓研究較少。(3)培訓內容圍繞急危重癥救治知識、技能，培訓形式包括專題講座、操作培訓，雖然實行分層級培訓，但培訓和考核大多流于形式，新型教學方法應用不足，效果無法保障，特別是對應急能力、教育培訓、ICU設置與管理等核心能力缺乏培訓。本研究探索與建立基于核心能力提升的ICU在職培訓體系，提高了培訓的針對性，拓展了培訓的積極性，保證培訓效果，提高培訓效率。

3.2培訓者培訓模式是提高護士培訓參與積極性，提升護士綜合能力的重要途徑 高素質、高水平、高勝任力的臨床師資是培訓質量的保障[8]。傳統的護士在職培訓，是由科室的教學組長或高年資老師主導培訓，雖然其理論知識和臨床實踐經驗更豐富，但護士培訓作為常態性工作，固定培訓師資可能造成培訓的創新性、新穎性、主動性及獲得感不足。而根據 “學習金字塔”模式，被動式“聽講”的記憶留存率是最低的；而主動學習，特別是“教授他人”的記憶留存率最高。因此，本研究借鑒TTT模式，根據護士能力層級，動態、擇優分配培訓任務，做到培訓有人管、人人能受訓，人人均有機會成為培訓者，主動參與學習與教學，逐漸提升綜合素質和能力。目前，TTT模式在國內護士在職培訓中得到推廣與應用，并證明是提高臨床教師教學能力，提升護士技能，提高護理質量的有效模式[9]。本研究顯示，經過培訓后，護士的理論知識和臨床技能更扎實，專業技能、應急技能、護理質量更能得到醫生認可。在臨床培訓實踐中，受護士學歷層次、職稱結構、知識技能水平和理解能力差異的影響，如何選擇培訓者，發揮培訓者潛力，保證培訓的標準化和同質化值得進一步研究。

3.3模塊化培訓內容是提高培訓針對性，保證培訓效果的必要保障 對護士按需、分層開展培訓，有利于他們明確自身能級進階目標，變被動為主動，最大程度調動培訓學習積極性。目前，分層級培訓已經在國內各級醫院得到應用與推廣，主要由護理部承擔人文職業素養、職業規劃發展等通科培訓。而專科層面的培訓多由科室自主確定，受科室教學架構和教學設計的影響，通常存在為了培訓而培訓，培訓內容較分散，護士培訓需求未得到充分考慮等問題。為了提高培訓的針對性，我科根據科室收治患者特點將培訓分為不同專題、不同專項，分別設置相應的培訓內容。這樣一來，培訓內容全面，涉及疾病的病理生理、手術方式、診療重點和護理要點，也涵蓋臨床實踐必需的專項業務能力。培訓形式包括知識講座、技能培訓、護理查房、病案討論等。同時考慮ICU護士輪轉夜班等情況，將所有的培訓資料上傳至微盤，護士可隨時、隨地下載和學習，提高培訓的參與度，最大程度滿足護士的培訓需求，保證培訓效果。本研究發現，雖然護士的理論知識和實踐技能考核得分提高，但病情觀察能力仍然相對較弱。可考慮在今后增加床旁教學和床旁指導，以參與式教學的方式促進護士病情觀察能力的逐漸提升。

3.4多元教學和考核方式是提高培訓效率和水平的關鍵手段 傳統的護士在職培訓形式包括專題講座、操作培訓、護理查房、病案討論等，這些指令式、灌輸式的培訓方式和程序化的考核形式，效果十分有限。對于ICU以提高危重患者護理能力為核心的培訓，例如床旁CPR搶救，單純的講解遠遠比不上實際的參與。因此，必須采取多元化的培訓和考核方式，一是在培訓過程融入專科技術、教育培訓等核心能力的培訓；二是提高培訓對象的主觀參與度；三是通過臨床實景與情景模擬對護士開展培訓，培訓與考核同步進行，綜合考核護士的專業能力。比較典型的是，針對CPR教學我科以小組進行醫護一體團隊模擬演練，以臨床真實搶救病例和場景為藍本，建立搶救-復盤-演練-反思-總結培訓方式，培訓過程融入情景模擬、臨床實訓、反思教學，培訓與實踐密切結合；小組既是培訓者，也是被考核者，使培訓與考核過程更為多樣，具有更高的趣味性和參與度，提高培訓質量和效率。目前各類新型教學方法，如PBL教學、TBL教學、微格教學法、反思教學法、體驗教學法、迷你臨床演練評估量表(Mini-CEX)、操作技能直接觀察評估(DOPS)、客觀結構化臨床考核(OSCE)等新型培訓與評價方法在醫學教育中得到廣泛應用[10-12]。如何將這些教學和考核方法更好地融入ICU護士的在職培訓，以對培訓效果起到疊加效應，值得進一步探索。

本研究聚焦ICU護士的在職培訓，優化培訓師資、培訓內容、培訓方式、培訓評價，以護士核心能力提升為核心，構建四位一體的多元教學模式，將培訓作為一個持續改善的項目進行研究，注重“在實踐中學習、在實踐中提高”，最終改善培訓效果，提升培訓效率，值得在臨床進一步推廣應用。總體來看，當前我國各級醫院均開展護士在職培訓,但開展方式以經驗總結為主,尚未建立科學規范、標準完善的培訓體系，以后需要更多的政策引導、組織保障和進一步的理論和實踐研究來完善它。