精神專科TTT護理模式的構建及對患者社區康復的介入研究

王玲 秦虹云 顧靜蓮 唐敏捷 陳燕華

(1.上海市浦東新區精神衛生中心護理部，上海 200124；2.同濟大學附屬上海市東方醫院介入中心，上海 200120)

精神分裂癥是一種慢性疾病，除少部分處于發作期的患者需住院治療外，大部分患者在社區康復治療，家庭是精神分裂癥患者康復的主要場所。精神科的護理對象不僅是患者，更需要擴大到患者的照顧者以及系統家庭。目前，我國社區護理行業護士短缺，護士師資水平低，專科醫院和社區銜接欠佳[1]，Train-The-Trainer(TTT)培訓是一種由提供專業知識的組織機構按照一定的標準甄選出培訓講師，并對其進行培訓，通過對講師的標準化培訓來保證目標群體的優質二次培訓[2]，以金字塔式的培訓結構逐級教學，以最少的教學者取得最佳的教學目的，節約有限的教學資源[3]。運用TTT護理模式進行精神專科護理不僅能夠彌補缺乏的社區護理資源、提升護理培訓人員的專業能力，而且能夠直接高效地回應精神障礙患者的健康教育需求，提升護理的效果。本研究實踐TTT護理模式對于精神分裂癥患者家庭動力的影響，以期探索精神科延續性護理的新方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1選定培訓授課者 便利抽樣法選取浦東新區精神衛生中心病區內在崗臨床護士為培訓授課者。納入標準：(1)工齡≥10年。(2)學歷為大專及以上。(3)目前職務為護士長或者三級護士。(4)上一年度業務能力考核優秀者。排除標準:(1)目前患有重大的軀體疾患不能夠參與實驗者。(2)患有精神疾病實驗時處于發作期者。最終選取了7名護士長及7名三級護士共14名護理工作者為培訓授課者的候選人。培訓完成后對培訓授課者進行授課比賽，篩選排名前5的培訓授課者納入研究。

1.1.2培訓對象 選取上海市浦東新區轄區內5個街鎮(濰坊、三林、東明、花木、川沙)社區登記在冊的精神分裂癥患者的主要照顧者為研究對象。納入標準：(1)所照顧的患者符合ICD-10標準，被確診為符合嚴重精神障礙7種診斷中的一種。(2)所照顧的患者處于穩定期，在社區進行康復治療。(3)所照顧的患者年齡>18周歲。(4)照顧者為自知力全者，初中以上文化。(5)照顧者與患者每日接觸時間需>4 h。排除標準:(1)照顧者目前患有重大的軀體疾患。(2)照顧者認知功能不足或交流障礙不足以完成檢查與評定者。(3)所照顧的患者有高自殺危險。最終入組137例社區精神分裂癥患者簽署知情同意書,其主要照顧者為本研究培訓對象。

1.2方法

1.2.1選定培訓內容 研究開展初期，上海市浦東新區精神衛生中心以“你最希望得到哪方面的幫助來改善家庭的功能，促進患者的康復”為主題,對隨機選取的來自5個社區的26名精神分裂癥患者的主要照顧者進行訪談。為保證訪談的質量，研究組遴選了3名長期從事精神衛生防治工作的公共衛生醫師作為訪談員，并邀請了2名社會學專家對訪談員開展系統的質性訪談研究方法培訓。訪談內容在訪談結束后形成文字資料，經過質性分析后作為對培訓者進行培訓的內容。

1.2.2對培訓授課者進行培訓 依據患者主要照顧者需求調查的結果，由護理專家對已選出的14名培訓授課者候選人進行“人際溝通技巧”“積極暗示信心注入”“主動關注”“信心提升”和“操作性”等5個主題的心理學知識及授課技巧進行培訓。培訓在浦東新區精神衛生中心進行，每個主題1 h 1場次，共計5場次。為保證團隊授課內容的同質性，將TTT團隊授課得分最高者(邀請3位護理專家評分后產生)制作的課件選為統一的培訓課件。由院內護理專家就此課件再次對培訓授課者團隊進行2 h的模擬社區授課培訓。

1.2.3對家屬進行培訓 由培訓授課者團隊對入組的5個社區共計137例社區精神分裂癥患者的主要照顧者進行培訓。培訓分別在5個社區進行，每場次培訓1 h，1位培訓授課者負責1個社區主要照顧者的培訓。

1.3觀察指標

1.3.1對培訓授課者的觀察指標 完成第一次培訓后，組織授課比賽，邀請院內護理專家從授課技巧、語言表達、親和力以及課件內容多方面再次評價培訓授課者團隊成員的授課能力，每個方面的評分等級為1～5分，5分為最優，共計20分。

1.3.2患者家庭動力的觀察指標 采用系統動力學自評量表(SSFD)評估精神分裂癥患者的家庭動力特征。分為家庭氣氛(得分越低表示家庭溝通氛圍越好)、個性化(得分越低家庭成員的分化程度越高)、系統邏輯(得分越低表示思維方式越多元)和疾病觀念(得分越低表示越內歸因，越相信自己的心理調節作用)四個維度，共30個條目。采用Likert 5級評分法，1分為完全不符合，5分為完全符合。評分越高提示家庭動力越差。信效度符合心理測量學要求，可用于家庭動力調查[4]。問卷調查由經過培訓的調查員進入社區進行問卷的發放并當場回收。為保證數據的質量減少誤差，調查前，由研究組對調查員進行研究問題目的和意義的解析，問卷條目解讀及統一指導語。為保證精神疾病患者家屬的隱私，本次問卷調查采取無記名形式。問卷調查為對入組的137例精神分裂癥患者逐一進行，后測為培訓4周后開展。填寫時間控制在10 min以內，當場回收并及時評估問卷質量。

2 結果

2.1培訓內容的選定 經訪談，患者主要照顧者的需求為“需要心理學的知識”，包括“人際溝通技巧”“積極暗示信心注入”“主動關注”“信心提升”等4個主題,進而確定培訓范疇及切入點。見表1。

表1 選定培訓內容表

2.2培訓授課者培訓前后授課能力比較 見表2。

表2 培訓授課者培訓前后授課能力比較 分

2.3精神障礙患者培訓前后家庭動力的比較 見表3。

表3 精神障礙患者培訓前后家庭動力的比較 分

3 討論

3.1對培訓授課者進行培訓能夠提升護理質量 TTT模式是一種有效的提高護理健康教育能力的方法，有助于護士的成長和護理質量的提高[5]。本項目針對精神分裂癥患者康復特點，形成包括醫務社會工作、心理治療、臨床醫學的多學科培訓知識體系及評價標準，完成了精神科護理培訓授課者團隊的實踐，形成需求調查-多學科專家指導-團隊培訓-受眾者培訓的健康教育模式。在團隊技能上，培訓授課者的專業知識及培訓技能在培訓后的得到了顯著的提升；在社區層面，僅僅利用5位護士每人1h就完成了對137名患者家屬的培訓，并顯著改善了患者家庭動力。相較于傳統的一對一宣教，在節約了人力物力的同時，又使護士的多學科護理水平得到提高，培養了護理人才。護理健康教育貫穿于患者康復的各個階段,成為評價護理質量的重要指標[6]。精神科的護理之路應在藥物使用、疾病癥狀管理之上，以患者的發展為目標。

3.2TTT護理模式對患者家庭疾病觀念有顯著影響 本研究結果顯示，社區患者家屬培訓后，家庭對待疾病的觀念也發生了顯著的變化。有研究[7]顯示，家庭成員對待疾病的態度和歸因，對精神障礙的發展有重要影響。經過TTT護理培訓后，患者對于疾病的歸因更傾向于個體在問題中的作用，對自身的思維及行為方式有了新的思考，更愿意相信我“能通過自己的努力來改變現狀”。TTT護理模式是一種高效的護理方法，改變了傳統的社區護理方式，從現階段的患者康復需求入手，作用于患者的家庭，從而從系統上推動康復要素的改變提升了家庭動力。鼓勵患者家庭成員參與，可更有效地促進精神分裂癥患者康復并回歸社會[8]，為后期的健康教育實踐提供了新的探索思路。

3.3TTT護理模式對患者的家庭氣氛改善有顯著的作用 支持性的家庭動力有利于患者的康復。有研究[9]表明，對親屬實施健康教育可降低精神分裂癥患者的復發率,減輕社會功能的損害程度。從患者家庭動力的后測結果來看，培訓后患者家庭氣氛有了顯著的差異。家庭溝通氛圍從僵化向輕松愉快的轉變，家庭更愿意關注自我的體驗，把情緒意識化地展現出來，從僵化的處理模式向更靈活的方式轉變，通過家庭成員之間的溝通來消化情緒。精神分裂癥患者普遍存在外界環境的易傷害性,其中家庭氛圍及行為對患者有顯著影響[10]。良好的情感表達的家庭，能讓患者感受到家庭的支持,獲得正確的情緒發泄途徑,改善及穩定情緒[11]。而家人對患者的態度差、家庭氣氛不良、得不到情感上的支持、病程長和治療依從性差是復發的主要因素[12]。TTT護理培訓顯著改善了精神分裂癥患者的家庭氣氛，對提高患者治療依從性，預防復發有重要意義。

綜上所述，TTT模式培訓的對象為精神障礙患者家屬，以金字塔式的培訓結構為特征，采用逐級教學的方式，節約了教學資源，可以在社區中推廣。TTT模式應用于精神分裂癥患者家屬采用了系統視角，以期通過改變系統動力促進精神分裂癥患者的康復，對于TTT模式直接應用于精神分裂癥患者的效果，需要課題組后續進一步的研究。