護士職業性腰背痛預防和護理臨床實踐指南

杜世正 胡雁 金克峙 周英鳳 邢唯杰 朱政 彭健 孟愛鳳 智曉旭 董高悅 茅昌敏 吳蓓雯 許方蕾 金勝姬 張姮

(1.復旦大學護理學院，復旦大學JBI循證護理合作中心，上海市循證護理中心,上海 200032；2.南京中醫藥大學護理學院，江蘇 南京 210023；3.復旦大學公共衛生學院，上海 200032；4.江蘇省腫瘤醫院 江蘇省腫瘤防治研究所 南京醫科大學附屬腫瘤醫院，江蘇 南京 210009；5.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200020；6. 同濟大學附屬同濟醫院 ，上海 200065)

非特異性腰背痛(Non-specific low back pain)指疼痛區域在背部第12肋(L12)水平以下、臀橫紋以上、雙側腋中線以內，可伴或不伴腿部的疼痛，并排除內臟疾患、特異性脊柱疾病所致腰背痛以及神經根性腰背痛[1-2]。腰背痛具有發病率高、患病人數多、功能受限嚴重等顯著特點，是當前全球公共衛生領域突出問題。《Lancet》刊登全球疾病負擔2019最新報告[3]指出，在25～49歲年齡組人群中，腰背痛是導致傷殘調整生命年(Disability adjusted life year, DALY)的第4大危險因素。

護士職業性非特異性腰背痛(Nurse occupational non-specific low back pain，以下簡稱“護士職業性腰背痛”)是指由于臨床護理工作影響，護士腰背部長期受累而引起的不適、麻木、疼痛和(或)活動受限等癥狀，同時根據其健康信息排除其他疾病所致影響[4-5]。護士是職業性腰背痛的高發人群。d'Errico等[6]研究表明，護士是發生職業性腰背痛的高危群體，其腰背痛的年患病率高達50%以上。瑞士ICU護士腰背痛患病率為40%～90%[7]。一項Meta分析結果[8]表明，我國護士群體的職業性腰背痛患病率高達72%。不僅如此，我國護士職業性腰背痛發病年齡還呈現年輕化趨勢[9]，表明臨床護理工作對職業性腰背痛的促成作用日益突出，并逐漸向年輕護理隊伍延伸。護理人員是職業性腰背痛的高發人群，故做好護士職業性腰背痛管理對護士群體至關重要。而臨床實踐指南則是實現腰背痛有效管理的重要依據。

目前，一些國內外機構已經發布了一般人群腰背痛管理相關指南和共識，其證據內容聚焦于腰背痛和慢性疼痛的診斷、藥物性和非藥物性干預等，這為形成符合中國實際的腰背痛診療標準、更好地指導臨床實踐，提供了重要參考依據。但另一方面，由于上述基于證據的指南多來自于國外機構，其證據資源也多來源于國外研究資料，考慮到人群、文化、環境的不同，這些指南證據對我國腰背痛人群的適用性值得深入探討。更為重要的是，護士職業性腰背痛在發病因素方面存在多種特殊性，如特殊個人因素(如不同護齡、學歷，職業群體性別比例差異性大等)、特殊職業因素(如搬運患者、頻繁夜班、靜態負荷等)、特殊環境因素(如病床高度和工作臺高度不合理等)和特殊心理因素(如護士職業倦怠、醫患關系緊張等)，現有的針對一般患者群的腰背痛管理指南尚不能完全涵蓋我國護士職業性腰背痛的管理特點，不完全適用于我國護士群體。因此，亟需制定針對護士群體的腰背痛管理指南。

鑒于目前國內外尚未發現針對護士群體職業性腰背痛的管理指南，有必要基于近年來發表的有關護士職業性腰背痛的系統評價及相關原始研究，構建護士職業性腰背痛預防和護理指南，為提升臨床護士的腰背痛防護水平、增進其職業健康，提供重要循證基礎和實踐指導。為此，上海市循證護理中心及復旦大學循證護理中心于2018年啟動了《護士職業性腰背痛預防和護理臨床實踐指南》構建工作，歷時2年完成。現將結果報告如下。

1 指南簡介

1.1指南目標 以指南、專家共識、系統評價及其他相關研究等現有最佳證據為基礎，在綜合考慮護士偏好和價值觀的基礎上，構建適合中國護理實踐情景的護士職業性腰背痛預防和護理指南，為護士腰背痛的干預提供理論和實踐依據。

1.2指南目標人群 在我國各級醫院、養老院、社區等健康照護機構等從事護理實踐工作的護士，包括未患腰背痛護士和已患腰背痛護士。

1.3指南使用者 擬適用于中國護理實踐情景下各級醫院、養老院、社區等健康照護機構醫護人員職業健康管理者、各級護理管理者(護理部和各級護士長)以及護士個人。

1.4指南應用環境 適用于中國護理實踐情景下注冊護士所工作的醫院、養老院、社區等各類健康照護機構。

1.5指南制定小組 指南制定小組由循證實踐方法學、疼痛管理、職業健康、臨床護理管理等研究領域以及護理研究方法學等專家組成，主要研究者接受過系統的循證實踐培訓，能夠規范進行循證資源的檢索、篩選、評價、提取和整合，小組成員嚴格按照循證方法學進行指南制定。

1.6質量控制 該指南計劃書已在“國際實踐指南注冊平臺”進行注冊并通過審核，注冊號：IPGRP-2018CN060。本指南后期的臨床轉化方案已在“中國臨床試驗注冊中心”(Chinese clinical trial registry)注冊(ChiCTR1900026746)。指南的制作過程參考了世界衛生組織(WHO)出版的《世界衛生組織指南制定手冊》建議的方法學及程序，以及GRADE在指南制定過程中的原則，并采用健康照護實踐指南的報告條目(Reporting items for practice guidelines in healthcare, RIGHT)報告規范指南(http://www.right-statement.org/)，這保證了指南制作及報告過程的科學性和規范性。

1.7利益沖突聲明 本指南制定過程中，未與任何盈利性組織或機構或企業產生任何實際或潛在利益關系和沖突。指南制定組成員均已簽署利益沖突聲明表。

1.8指南的更新計劃 計劃每3～5年對指南進行更新。但需通過補充檢索本指南發布后公開發表的原始研究、系統評價、指南等資源證據，或者出現新的證據強烈支持現有的推薦意見或強烈與之矛盾的證據，將對本指南進行更新。

2 指南構建過程

2.1指南涵蓋的臨床問題和結局指標的確定 采用2輪Delphi專家咨詢策略，通過咨詢美國、韓國以及國內7省市的29位職業健康、護理管理、疼痛管理等相關領域專家，明確了護士職業性腰背痛護理領域的臨床問題和結局指標，為有針對性地進行文獻檢索和確立指南結構提供依據。其中臨床問題部分共包括“護士職業性腰背痛影響因素”“腰背痛性質評估”以及“可能開展的干預措施”等三部分，分為機構和個人兩個層面，共計50個臨床問題，75個條目；結局指標分為“預防效果”和“緩解效果”兩個方面，共計10個關鍵結局指標。

2.2證據檢索 基于證據的6S模型[10]，在本指南制定過程中，納入的證據主題和類型包括：(1)腰背痛預防和護理相關指南、專家共識。(2)一般人群腰背痛預防和護理相關系統評價。(3)護士職業性腰背痛預防和護理相關高質量的系統評價、隨機對照試驗、調查性研究等。

經過證據的系統檢索、篩選，最終共納入各類文獻48篇，其中循證指南8篇[11-18]，專家共識1篇[2]，系統評價35篇[19-53]，調查性研究2篇[54-55]，綜述(專家意見)2篇[56-57]，通過AGREEⅡ、AMSTAR2以及JBI相應評價工具的文獻質量評價，并分別采用GRADE系統[58](針對Meta分析的證據體)和JBI 2014版證據預分級系統[59](針對其他類型的證據)進行證據分級，為各臨床問題確定了相應的證據來源、證據內容和證據級別，確立了指南中各臨床問題的證據來源和具體證據等級，這為指南構建提供了核心的循證基礎。

2.3護士職業性腰背痛預防和護理策略的價值觀與偏好考察 在確定最新最佳證據的基礎上，開展兩組焦點組訪談，明確護士對上述證據中所涉及的職業性腰背痛防治策略的價值觀和偏好，為下一步明確證據的推薦等級分級、開展指南論證并最終完成指南構建提供了豐富且必要的主觀資料參考。

2.4指南初稿的同行專家現場論證 在參考健康照護實踐指南的報告條目RIGHT的基礎上，課題組形成了指南初稿。邀請12位相關領域專家，采用專家共識會的方式確定草稿中各條推薦意見的推薦強度，同時采用AGREE II標準對指南進行評價，并提出建設性意見，對指南初稿進行了修改，形成了指南草案。

2.5指南草案的同行專家外部評審 進一步邀請國內29位專家開展外部評審，對指南草案進行修訂和完善，多方收集對指南草案的建議和意見，以進一步優化指南內容，形成指南的最終版本。

3 證據質量和推薦強度

本指南制定過程中，根據證據類型的不同，證據質量/分級和推薦強度系統分別采用GRADE[58]和JBI 2014版證據預分級系統[59]兩套系統(具體分級等級證據見表1)。

表1 指南推薦意見概要表

續表1 指南推薦意見概要表

4 指南解讀

指南共包括“影響因素評估”“腰背痛性質評估”“干預措施”3個維度，“機構”和“個人”2個層面，共計44個條目。基于上述8篇循證指南[11-18]、1篇專家共識[2]、35篇系統評價[19-53]、2篇調查性研究[54-55]和2篇專家意見[56-57]，并結合相關組織和機構的研究成果[60-64]，就指南各項推薦意見逐項進行解讀和說明，具體如下。

4.1護士職業性腰背痛影響因素評估

4.1.1機構層面 護士職業性腰背痛的影響因素，在機構層面主要包括以下5個方面：

4.1.1.1醫院職業防護氛圍和制度要求 1篇系統評價[51]認為，醫院層面應營造職業防護氛圍，制訂更為詳盡的人工搬運等護士操作規程，并在護理繼續教育中強化，開展安全搬運患者的指導，從而減少護士職業性腰背痛的發生。建議評估醫院和科室對安全搬運患者的相關制度。(證據級別：Level 3b；推薦等級：強推薦)

4.1.1.2操作臺和病區病床高度 一項多中心大樣本調查性研究發現[54]，工作臺高度是護士職業性腰背痛發生的主要影響因素之一。建議評估科室的操作臺以及病床的高度。(證據級別：Level 4b；推薦等級：強推薦)

4.1.1.3病區的患者搬運設備配備情況 一項包括了多項隊列研究的系統評價研究[45]表明，采用患者搬抬系統(Patient lift systems)能夠預防和改善臨床護理人員的腰背痛，減少成本。建議醫院和科室評估有足夠的患者搬抬設備。(證據級別：Level 3a；推薦等級：強推薦)

4.1.1.4醫院對護理工效學原理的培訓情況 2項系統評價結論均認為[44-45]，醫院為護士開展工效學原理的相關培訓，能夠增強護士的腰背痛防護意識，幫助護士理解人體力學原理和合理的工作姿勢，從而預防和緩解護士職業性腰背痛。建議評估醫院對護士的工效學原理的培訓情況。(證據級別：Level 4a；推薦等級：強推薦)

4.1.1.5是否采用可穿戴運動監測設備對腰背痛進行監測 目前沒有檢索到確切的相關證據，由同行專家現場共識會形成證據級別和推薦等級。(證據級別：Level 5b；推薦等級：弱推薦)

4.1.2個人層面

4.1.2.1體重指數，重點關注BMI≥25的護士 一項系統評價結果表明[47]，若護士身體質量指數(Body mass index, BMI)>30，則與腰背痛的發生顯著相關。由于該證據來自于國外研究，考慮到國內外人種特點的不同，有專家建議關注身體質量指數高(BMI≥25)的護士，以降低此類人群的發病風險。(證據級別：Level 4a；推薦等級：強推薦)

4.1.2.2腰部外傷史 一項系統評價[44]認為，腰部外傷史是腰背痛發作的危險因素。建議關注有腰部外傷史的護士，以降低此類人群的發病風險。(證據級別：Level 4a；推薦等級：強推薦)

4.1.2.3腰部手術史 一項系統評價[44]認為，腰部手術史是腰背痛發作的危險因素。建議關注有腰部手術史的護士，以降低此類人群的發病風險。(證據級別：Level 4a；推薦強度：強推薦)

4.1.2.4焦慮和抑郁等負性情緒 2項系統評價研究[44,49]結果顯示，負性情緒是影響護士職業性腰背痛發生的重要因素。心理情緒被認為是疼痛導致功能障礙的中介變量[60]。因此應關注負性情緒(尤其是焦慮和抑郁)較重的護士，以降低其腰背痛發病的風險。(證據級別：Level 4a；推薦強度：弱推薦)

4.1.2.5腰背痛自我防護意識 一項多中心調查[55]結果表明，護士較低的腰背痛防護意識(態度)與其腰背痛的高發病率相關。建議關注護士的腰背痛自我防護意識和態度。(證據級別：Level 4b；推薦強度：強推薦)

4.1.2.6腰背痛自我防護知識 一項多中心調查結果表明[55]，護士較低的腰背痛防護知識水平會導致其腰背痛發病率的增加。建議關注護士的腰背痛自我防護知識掌握程度，如職業性腰背痛概念、發病機制、高危因素、常見干預措施和轉歸等。(證據級別：Level 4b；推薦強度：強推薦)

4.1.2.7護理操作中工效學原理的依從程度 6項系統評價[44-46,50-52]均表明，是否依據工效學原理采用合理的工作姿勢是影響腰背痛發病率、癥狀強度以及慢性趨勢的重要因素。建議評估護士的工作姿勢，為后期有針對性地開展工效學干預提供依據。(證據級別：Level 4a(JBI)；推薦強度：強推薦)

4.2護士職業性腰背痛性質評估 5項臨床實踐指南[11,13,15-16,18]均指出，對腰背痛性質的評估須包括以下7個方面：(1)腰背痛病程。(2)腰背痛具體位置。(3)腰背痛強度。(4)疼痛類型(痙攣牽涉痛、脹痛、持續固定痛、刺痛等)。(5)疼痛的時間模式(持續性、周期性、間斷性、偶爾發作等)。(6)腰背痛對生活產生的影響。(7)腰背痛對工作產生的影響。(證據級別：Level 5b；推薦強度：強推薦)

4.3護士職業性腰背痛干預策略

4.3.1機構層面

4.3.1.1營造職業防護安全氛圍，并對患者搬運等腰背痛防護做出制度性要求 1篇綜述類文獻[57]認為，醫院層面應營造職業防護氛圍，制訂人工搬運等護士操作規程，開展安全搬運患者的指導，從而減少護士職業性腰背痛的發生。建議醫院制定腰背痛防護制度(證據級別：Level 5c；推薦強度：強推薦)

4.3.1.2采用合理高度的護理治療操作臺 一項多中心大樣本調查結果[54]表明，通過抬高操作臺高度至科室大多數護士的手肘高度(如>1 m)，可以減少護士腰背部的彎曲度，進而減少腰背痛發病率，緩解癥狀強度。建議醫院采用合適的工作臺高度，有條件者購置可調節高度的病床和操作臺(證據級別：Level 4b；推薦強度：弱推薦)

4.3.1.3病區配備患者搬運設備 一項系統評價研究[45]表明，采用患者搬抬系統(Patient lift systems)，能夠預防和改善臨床護理人員的腰背痛。建議醫院和科室在可能條件下，購置患者轉運設備(證據級別：Level 3a；推薦強度：強推薦)

4.3.1.4崗位培訓中增加工效學內容 2項系統評價結論[44-45]均認為，醫院為護士開展工效學原理的相關培訓，能夠增強護士的腰背痛防護意識，幫助護士理解人體力學原理和合理的工作姿勢，從而預防和緩解護士職業性腰背痛。建議醫院在入職和日常培訓中，加入工效學(人體力學)培訓內容，如擴大身體支撐面，降低身體重心，減少重力線改變，利用杠桿原理，使用大肌肉群等。(證據級別：Level 4a；推薦強度：強推薦)

4.3.1.5提供護士體適能健康促進資源 包括規劃健身場地、配備健身器材等，提供鍛煉支持資源。目前沒有檢索到確切的相關證據，由同行專家現場共識會形成證據級別和推薦等級。(證據級別：Level 5b；推薦強度：強推薦)

4.3.2個人層面1(基于JBI 2014版證據預分級系統的證據水平分級和討論)

4.3.2.1預防措施 (1)增強腰背痛防護意識： 一項多中心調查結果[55]表明，護士較低的腰背痛防護意識(態度)與其腰背痛的高發病率相關。建議護士需強化腰背痛的自我防護意識。(證據級別：Level 4b；推薦強度：強推薦)。(2)學習腰背痛防護知識 ： 一項多中心調查結果[55]表明，護士較低的腰背痛防護知識水平會導致其腰背痛發病率的增加。建議護士要增加職業性腰背痛防治知識，幫助其理解護士職業性腰背痛發生發展的原因及防護措施。(證據級別：Level 4b；推薦強度：強推薦)。(3)采取好(“good”)的工作姿勢：6項系統評價[44-46,50-52]均表明，是否采用好的工作姿勢是影響腰背痛發病率的重要因素。因此，建議指導護士遵從人體工效學原理，在日常工作中采用“好”(good)的工作姿勢，即便是“正確”(correct)的工作姿勢，也不建議長時間保持，須經常變化工作體位，以降低腰背痛發生率。(證據級別：Level 4a；推薦強度：強推薦)

4.3.2.2癥狀管理措施 (1)推薦采用認知行為療法緩解護士的急性腰背痛癥狀：一項專家共識[2]分析表明，認知行為療法有助于急性腰背痛患者緩解病情，提高其生活質量，具有一定的積極效果，可考慮將其作為癥狀干預策略之一。(證據級別：Level 5b；推薦強度：強推薦)。(2)可嘗試采用接納和承諾療法策略改善護士的腰背痛癥狀：一項對專家意見的系統評價[43]結果表明，接納和承諾療法(Acceptance and commitment therapy，ACT)幫助腰背痛患者接受不愉悅的感受、感覺和想法，同時繼續有意義的生活和正常的工作，這有助于改善患者的功能狀態(functioning)。

4.3.3個人層面2(基于GRADE系統的證據水平分級和討論) 基于GRADE系統，結合指南等其他相關證據，對所納入文獻中各項Meta分析分別進行質量分級，以下是針對不同研究問題的證據討論。見表2～9。

表2 核心肌群鍛煉證據討論

表3 熱敷證據討論

表4 按摩推拿證據討論

表5 臥床休息證據討論

表6 護腰帶證據討論

表7 穿軟鞋墊證據討論

表8 體育鍛煉證據討論

續表8 體育鍛煉證據討論

表9 心理干預證據討論

5 結語與展望

護士職業性腰背痛已成為影響護士生活質量、照護質量和職業發展的重要問題。指南制定小組從我國文化背景、護理人力配置實際情況及臨床護理工作和任務特點出發，基于循證實踐理念，通過Delphi專家咨詢確立指南的臨床問題框架，并據此檢索、匯總國內國外最新最佳證據，結合焦點組訪談所揭示出的護士對職業性腰背痛管理策略的價值觀和偏好，在參考健康照護實踐指南報告條目RIGHT的基礎上，先后經由專家現場論證和外部專家評審，構建完成國內外首部《護士職業性腰背痛預防與護理臨床實踐指南》，為各級醫療機構和護士做好職業性腰背痛管理和職業防護提供決策依據和參考。

需要注意的是，由于人的整體性以及疼痛的主觀性特點，關于護士職業性腰背痛的發病機制，護士個體的工作因素與其生理因素、生活因素等難以完全截然分開。護士職業性腰背痛并不意味著非工作因素對職業性腰背痛沒有影響，或者導致護士腰背痛的因素均為工作因素[66]。如何更加準確理解工作因素和非工作因素對職業性腰背痛的影響，這是學術界應進一步探索的方向。

下一步，課題組計劃基于i-PARIHS模式，通過開展非隨機同期對照臨床試驗，將指南證據逐步引入臨床實踐，開展轉化研究，以評價其可行性、適宜性和有效性，為指南的推廣應用奠定基礎。