兩種輸卵管造影方法診斷輸卵管通暢度的價值

石彥（通信作者），孫醫學，張燕，寧艷，童玉榮，湯曉敏

蚌埠醫學院第一附屬醫院 （安徽蚌埠 233000）

不孕的醫學定義是35歲以下的女性有規律且未避孕的性生活或人工授精1年未懷孕，或者35歲以上的女性有規律且未避孕的性生活或人工授精半年未懷孕[1]。全球8%～15%的育齡夫婦被診斷為不孕不育[2]，而晚婚晚育的趨勢可能會增加這一比例，識別導致育齡夫婦不孕不育的具體因素對于確定最佳治療方法至關重要。全球25%～35%的不孕女性為輸卵管性不孕，其可由感染、子宮內膜異位癥、盆腔手術創傷等引起。

不孕的最初檢查首先是進行病史和體格檢查，然后進行排卵和甲狀腺功能實驗室評估、精液分析及輸卵管通暢度評估[3]。總之，不孕的評估是多模式的，其中，影像學檢查在評估解剖異常、輸卵管阻塞甚至卵巢儲備中起著非常重要的作用[4]。目前，臨床常用的輸卵管檢查方法有X 線子宮輸卵管造影（X-ray hysterosalpingography，X-HSG）和超聲子宮輸卵管造影（ultrasonic hysterosalpingography，USHSG），其中X-HSG 曾作為一線評價輸卵管通暢度的方法，但是受放射性和碘油過敏等因素的影響，臨床不再將其作為首選。宮腹腔鏡是診斷盆腔病變的金標準，但具有有創、費用較高等特點，故不作為常規檢查手段。近年來，USHSG 和磁共振子宮輸卵管造影（MR hysterosalpingography，MR-HSG）逐漸成為本領域研究的熱點，其中，國外關于MR-HSG 的研究較多，但由于其價格較高、操作復雜，國內關于其的研究和臨床應用甚少。US-HSG 因具有安全性較高、無輻射、操作重復性好等優勢逐漸被應用于臨床。本研究選取47 例（94條輸卵管）臨床診斷為不孕的患者作為研究對象，比較US-HSG 與X-HSG 兩種檢查方法的診斷效能，旨在探討一種方便、可靠的評價輸卵管通暢度的篩查方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年10月至2020年8月收治的47例（94條輸卵管）不孕患者，年齡24～46歲；月經周期26～35 d；不孕時間1～4年；原發性不孕22例，繼發性不孕25例。本研究已獲得醫院倫理委員會審核同意。

納入標準：（1）正常性生活且無避孕措施不孕1年；（2）月經干凈后3～7 d 進行檢查，檢查前3 d 禁止性生活；（3）白帶清潔度為Ⅰ～Ⅱ度；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）配偶不育；（2）合并盆腔嚴重感染性疾病；（3）合并急性傳染性疾病；（4）存在陰道出血；（5）合并心、腦血管及肺等重要組織器官疾病；（6）內分泌功能異常；（7）合并嚴重精神系統疾病，無法配合檢查。

1.2 方法

1.2.1 US-HSG 檢查

選用Mindray Resona 8彩色多普勒超聲診斷儀、2～9 MHz經陰道腔內容積探頭及造影劑六氟化硫微泡（聲諾維；生產企業：Bracco Suisse SA 31，Chemin de la Galaise，CH-1228，Plan-Les-Ouates,Switzerland；包裝企業：上海博萊科信誼藥業有限責任公司；進口藥品注冊證號H20171213；國藥準字J20180005；規格含59 mg 六氟化硫）。檢查時，協助患者取膀胱截石位，行常規消毒、鋪巾后，將12號Foley's 管置于宮腔內，注射1.5～2.0 ml 0.9%氯化鈉注射液于氣囊內，并調整好氣囊位置（敏感患者可于造影前30 min 注射阿托品等肌松藥）；首先經陰道行常規二維掃查，觀察子宮、雙側卵巢位置及有無病變；推注造影劑前選取子宮橫切面進行三維預掃描，調整采集的起始切面，確保將宮底和雙側卵巢包括在內，若一側卵巢位置較遠，則可先包括宮角和另一側卵巢；然后啟動造影四維模式，持續勻速推注造影劑至宮腔，存儲數據；待四維造影完成后，在造影模式下采用二維超聲混合模式追蹤掃查雙側輸卵管走行及造影劑在雙側卵巢周邊和盆腔內的彌散情況；最后根據四維和二維圖像綜合判斷輸卵管通暢度。

1.2.2 X-HSG 檢查

待宮腔插管后，囑患者到數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）室完成X-HSG 圖像采集，并予以注射水溶性碘化造影劑碘海醇（通用電氣藥業上海有限公司，國藥準字H20000599，規格350 mgI/ml）10 ml，同步觀察子宮輪廓、輸卵管和造影劑進入盆腔彌散的圖像（造影劑注射的整個過程需要10～15 s），最后判斷輸卵管通暢度。

輸卵管通暢度評估最終由3名影像科高年資醫師共同完成。

1.3 觀察指標

1.3.1 US-HSG

（1）輸卵管阻塞：造影劑推注時阻力大，部分患者只能注入較少量造影劑，且造影劑多聚集于宮角，全程未見輸卵管顯影，出現反流（圖1）[5]，卵巢周圍無環狀強回聲造影劑，盆腔內未見造影劑微氣泡回聲。（2）輸卵管通暢：造影劑推注時略有阻力或無阻力，輸卵管顯影迅速，管徑粗細均勻，造影劑于傘端溢出（部分為噴射狀），卵巢周邊可見強回聲造影劑環繞，未見造影劑反流（圖2）[6]。

圖1 雙側輸卵管阻塞（US-HSG）

1.3.2 X-HSG

（1）輸卵管阻塞：輸卵管不顯影，盆腔內未見造影劑彌散，造影劑在一定劑量后推注受阻（圖3）。（2）輸卵管通暢：子宮兩側輸卵管呈蚯蚓樣彎曲，子宮腔充盈，造影劑以峽部、壺腹部、傘端、盆腔的順序進行充盈（圖4）。

圖3 雙側輸卵管阻塞（X-HSG）

圖4 雙側輸卵管通暢（X-HSG）

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

94條輸卵管，宮腹腔鏡檢查結果顯示，輸卵管阻塞（陽性）54條，輸卵管通暢（陰性）40條；US-HSG 檢查結果顯示，輸卵管阻塞55條，輸卵管通暢39條；X-HSG 檢查結果顯示，輸卵管阻塞57條，輸卵管通暢37條。US-HSG 診斷輸卵管阻塞的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度均高于X-HSG，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1～2。

表1 US-HSG 與X-HSG 診斷輸卵管通暢度的結果比較（條）

表2 US-HSG 與X-HSG 診斷輸卵管通暢度的效能比較（%）

3 討論

隨著我國二胎政策的開放，有生育需求的高齡女性越來越多，不孕發病率越來越高[7]。輸卵管性不孕在女性不孕因素中所占比例較高，因此，準確評估輸卵管的功能狀態及結構對于不孕的診斷及治療極其重要。X-HSG 是以往臨床診斷輸卵管阻塞的常用影像學檢查方法，但其存在一定的假陽性及假陰性情況，尤其是診斷輸卵管近端阻塞的假陽性率較高[8-9]，且受檢者與操作者均暴露于X 線下，輻射大、安全性低，加之不適用于碘化油過敏者，存在一定局限性。宮腹腔鏡下輸卵管檢查對輸卵管通暢度具有較高的評估價值，但該檢查方法為有創操作，且檢查費用高昂、操作煩瑣，存在一定風險性，導致其臨床應用受限[10-12]。

近年來，鑒于MRI 優越的軟組織對比度、大視野和多平面功能，促使其成為評估可能導致不孕的子宮肌瘤、子宮腺肌病和生殖道先天性異常的最準確的方法[13-14]。國外關于采用MR-HSG 評估輸卵管和輸卵管通暢度的研究較多，當使用無完全優化參數的1.5T 掃描儀進行檢查時，MR-HSG 靈敏度為91.7%，特異度為92.9%[14]，但該檢查的價格及對儀器的要求均較高，且操作復雜、重復性差，不適宜臨床廣泛開展。

經陰道超聲引導下的子宮輸卵管造影是臨床逐步開始應用的影像學檢查方法，與傳統X-HSG 檢查中使用的碘化劑比較，其所選用的造影劑六氟化硫微泡有諸多優勢：（1）碘化劑的黏滯度大、刺激性強，對纖細的輸卵管顯示欠佳，且患者容易出現疼痛等不適感，部分患者對碘化劑會產生過敏反應，而使用六氟化硫微泡可在減少患者不適感的前提下，更準確地反映更纖細的輸卵管是否通暢及通暢情況；（2）造影檢查前放置導管的操作容易損傷黏膜，碘化劑會經破損的皮膚黏膜侵入血液循環，嚴重時甚至會引起肺栓塞，而六氟化硫微泡已被廣泛用于經肘靜脈注入的超聲造影檢查，應用于本次檢查時，可以避免肺栓塞的形成，安全性較高；（3）六氟化硫微泡在推注過程中可以改善宮頸的黏液環境，清除輸卵管腔的炎性分泌物，疏通輸卵管，利于精子通過，提高受孕率。總之，與傳統X-HSG 比較，超聲技術具有安全性高、無輻射、重復操作性好、可全程動態監控并錄像以便于檢查后醫師的評估等優勢，在檢查過程中醫師可全程陪伴在患者身邊，緩解其負性情緒，并可根據患者疼痛等不適情況隨時調整造影劑的推注壓力、速度和用量；較常規的造影模式，二維超聲混合造影模式可更加清晰地顯示造影劑的整個彌散過程，全程動態觀察造影劑進入宮腔、兩側宮角、輸卵管及彌散到卵巢周邊和盆腔的情況，同時觀察輸卵管的彎曲、狹窄及阻塞程度、阻塞位置等具體情況，有助于醫師迅速、準確地對輸卵管情況作出準確評估[15-16]；此外，所有圖像均予以錄像，有利于多名超聲醫師在檢查后對動態圖像進行獨立分析與判斷。本研究在二維成像技術的基礎上增加四維成像技術，綜合分析圖像表現，更加清晰、真實，可立體、直觀地顯示輸卵管的全程走行，尤其對于明顯扭曲和成角盤旋的輸卵管，顯示率優于二維超聲，可全方位動態立體地觀察造影劑進入宮腔、輸卵管和從輸卵管彌散至盆腔的全過程，對于存儲的圖像可以任意旋轉角度、切割，逐幀觀察立體圖像。本研究結果顯示，US-HSG 診斷輸卵管阻塞的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度均高于X-HSG，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，相較于X-HSG，US-HSG 診斷輸卵管阻塞的效能較高，且其具有安全性高、無創傷、價格便宜、禁忌證少等優點。